Если вы не нашли нужной информации среди ответов на этот вопрос , или же ваша проблема немного отличается от представленной, попробуйте задать дополнительный вопрос врачу на этой же странице, если он будет по теме основного вопроса. Вы также можете задать новый вопрос , и через некоторое время наши врачи на него ответят. Это бесплатно. Также можете поискать нужную информацию в похожих вопросах на этой странице или через страницу поиска . Мы будем очень благодарны, если Вы порекомендуете нас своим друзьям в социальных сетях .
Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 66 направлениям: аллерголога , анестезиолога-реаниматолога , венеролога , гастроэнтеролога , гематолога , генетика , гепатолога , гинеколога , гомеопата , дерматолога , детского гастроэнтеролога , детского гинеколога , детского дерматолога , детского инфекциониста , детского кардиолога , детского лора , детского невролога , детского нефролога , детского офтальмолога , детского психолога , детского пульмонолога , детского ревматолога , детского уролога , детского хирурга , детского эндокринолога , диетолога , иммунолога , инфекциониста , кардиолога , клинического психолога , косметолога , логопеда , лора , маммолога , медицинского юриста , нарколога , невропатолога , нейрохирурга , нефролога , нутрициолога , онколога , онкоуролога , ортопеда-травматолога , офтальмолога , паразитолога , педиатра , пластического хирурга , проктолога , психиатра , психолога , пульмонолога , ревматолога , рентгенолога , репродуктолога , сексолога-андролога , стоматолога , трихолога , уролога , фармацевта , физиотерапевта , фитотерапевта , флеболога , фтизиатра , хирурга , эндокринолога .
Мы отвечаем на 96.9% вопросов.
Медпортал 03online.com осуществляет медконсультации в режиме переписки с врачами на сайте. Здесь вы получаете ответы от реальных практикующих специалистов в своей области. В настоящий момент на сайте можно получить консультацию по 66 направлениям: аллерголога , анестезиолога-реаниматолога , венеролога , гастроэнтеролога , гематолога , генетика , гепатолога , гинеколога , гомеопата , дерматолога , детского гастроэнтеролога , детского гинеколога , детского дерматолога , детского инфекциониста , детского кардиолога , детского лора , детского невролога , детского нефролога , детского офтальмолога , детского психолога , детского пульмонолога , детского ревматолога , детского уролога , детского хирурга , детского эндокринолога , диетолога , иммунолога , инфекциониста , кардиолога , клинического психолога , косметолога , логопеда , лора , маммолога , медицинского юриста , нарколога , невропатолога , нейрохирурга , нефролога , нутрициолога , онколога , онкоуролога , ортопеда-травматолога , офтальмолога , паразитолога , педиатра , пластического хирурга , проктолога , психиатра , психолога , пульмонолога , ревматолога , рентгенолога , репродуктолога , сексолога-андролога , стоматолога , трихолога , уролога , фармацевта , физиотерапевта , фитотерапевта , флеболога , фтизиатра , хирурга , эндокринолога .
1.3.2.1. Микроценоз влагалища у женщин с вагинальными инфекциями и моноэтиологического фактора у женщин с клиническими проявлениями воспалительного процесса во влагалище и шейке матки (за исключением абсолютных патогенов — возбудителей венерических заболеваний) так и не увенчались успехом. То одни, то другие авторы доказывали этиологическую роль различных УПМ как моновозбудителей «неспецифических» вагинитов и/или цервицитов. Так, долгое время обсуждалась самостоятельная этиологическая роль гарднереллы, генитальных микоплазм, эшерихий, золотистого стафилококка, а с освоением анаэробной техники культивирования — бакте-
Генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе
воспалительных заболеваний женских половых органов 35
роидов, анаэробных вибрионов (Marguez-Davila G., Martinez-Barreda C.E., 1985; Chow A.W., Percikal-Smith R, Bartlet K.H., 1986; Larsson P.B., Bergman B.B., 1986; Wilson J.D., Ralph S.G. et al., 1999). Однако точка зрения о роли очередного моновозбудителя легко опровергалась исследователями, которые обнаруживали те же микроорганизмы у практически здоровых женщин (Zunin A., Martinel-lo P. et al., 1981; Hammann R., Kronibus A., Lang N.. 1987).
Усовершенствование методов культивирования микроорганизмов способствовало формированию новых взглядов на микрофлору как на микроэкологическую систему со сложными, взаимозависимыми отношениями как между отдельными ее членами, так и в кооперации с иммунной системой организма. Это позволило с новых позиций подойти к решению проблемы. Показано, что устойчивость вагинальной микроэкосистемы зависит от многих эндо- и экзогенных факторов. Было установлено, что патологические сдвиги в вагинальном микроценозе наступают при таких стрессовых воздействиях, как лечение антибиотиками (местное или системное), цитостатиками, гормонами, проведение лучевой терапии, особенно на фоне эндокринопатий (в первую очередь при диабете), при анемии, врожденных пороках развития половых органов, при использовании контрацептивов и других состояниях, ведущих к нарушению иммунного статуса. Условия дизадаптации являются фоном, на котором развиваются дисбиотические процессы, в частности в вагинальном микроценозе. Работы, в которых изучалось количественное соотношение ассоциантов в микроценозе, убедительно показали, что именно нарушение количественного соотношения бактериальных видов приводит к клиническим проявлениям инфекционного процесса во влагалище (вагинит, вагиноз). Степень нарушения микроценоза может быть различной и касаться как видового состава ассоциантов, так и количественного уровня каждого вида. Таким образом, возникающие изменения носят чаще всего полимикробный характер, хотя возможны абсолютное преобладание и, следовательно, ведущая роль какого-нибудь одного вида. Вытеснение одним условно-патогенным видом других членов микробного сообщества приводит к развитию клинической симптоматики вагинита с выраженной местной лейкоцитарной реакцией и другими признаками воспаления. Классическим примером такого вагинита является кандидозный вульвова-гинит.
В настоящее время уже недопустимо основывать диагностику вагинальных инфекций только на результатах выявления одного какого-либо микроорганизма, который потенциально может быть возбудителем воспалительного процесса. Смешанные инфекции или инфекции, развившиеся на фоне выраженного дисбаланса в составе микроценоза, имеются в 20—30% случаев клинически выраженных инфекций влагалища. Около 50% нарушений состава микроценоза влагалища протекают без клинических проявлений, хотя влияние бессимптомных форм заболевания на репродуктивное здоровье женщины едва ли не более значимо, чем при наличии жалоб (так как они остаются невыявленны-ми и, следовательно, не подвергаются своевременному лечению). Поэтому диагностика инфекционной патологии влагалища наряду с выявлением абсолютных патогенов (возбудителей ИППП) должна включать характеристику состава вагинального микроценоза.
При обследовании 160 женщин с первичным хламидиозом были выявлены нарушения микрофлоры влагалища, которые характеризовались снижением количества лактобацилл (Афанасьев С.С., Алешкин В.А и др., 2000). Достаточно часто выявлялось повышенное количество грибов рода Candida, реже высевались Staphylococcus aureus, E. coli и микроорганизмы рода Proteus (табл. 1.2).
Таблица 1.2 Нарушения микрофлоры влагалища при хламидиозе у 160 обследованных пациенток
| Показатель нарушения микрофлоры влагалища | Абс. | % |
| Снижение числа лактобактерий | 100,0 | |
| Увеличение числа Candida spp. | 66,25 | |
| Наличие Staphylococcus aureus | 21,9 | |
| Наличие Е. coli | 26,9 | |
| Наличие Proteus spp. | 8,1 | |
| Дисбактериоз влагалища | 100,0 |
Таблица 1.3 Нарушения микрофлоры влагалища у женщин с хроническими смешанными рецидивирующими ИППП
| Показатели нарушения микрофлоры влагалища | % |
| Снижение числа бифидобактерий | |
| Снижение числа лактобактерий | |
| Наличие Staphilococcus aureus | |
| Наличие Streptococcus spp. | |
| Увеличение числа Candida spp. | |
| Наличие Е. coli | |
| Наличие Proteus spp. | |
| Наличие любого нарушения микрофлоры влагалища |
Нарушения микрофлоры влагалища у женщин с ИППП (хронические рецидивирующие заболевания урогенитального тракта) характеризуются снижением количества лактобацилл и бифидобактерий. На этом фоне выявляется рост в большом процентном соотношении стафило- и стрептококков — 68 и 79% соответственно. Реже высеваются грибы рода Candida — 46%, Е. coli — 28% и Proteus— 12% (табл. 1.3) (Алешкин В.А., Султанова СВ. и др., 2000; Султанова СВ., Алешкин В.А и др., 2000).
Выраженность дисбактериоза коррелировала с нарушениями иммунного статуса макроорганизма (табл. 1.4). Исследование зависимости между показателями клеточного иммунитета и нормофлорой влагалища у женщин (п = 57) выявило сильную прямую связь с г = 0,78 при mr = 0,21; среднюю прямую связь нормофлоры влагалища с показателями фагоцитарной активности с г = 0,62 при mr = 0,17; среднюю обратную связь между фагоцитарной активностью и условно-патогенной флорой (г = —0,69 при mr = —0,17), при которой коэффициент корреляции превышает среднюю ошибку более чем в 3 раза, что позволяет считать выявленные показатели достоверными. Зависимость между показателями клеточного иммунитета и количеством условно-патогенной флоры влагалища была определена как обратная сильная связь с г = —0,92 при mr = —0,27 (r/mr>3). Установлена сильная прямая связь ИФН-статуса (у- и а-ИФН) с нормофлорой влагалища с г = 0,85 при mr = 0,28 и г = 0,76 при mr =
Генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе
воспалительных заболеваний женских половых органов 37
Таблица 1.4 Выраженность корреляционной зависимости показателей микробиоценоза влагалища и иммунологической реактивности организма
Примечание: mr превышает г более чем в 3 раза; сильная связь — 0,7—0,99; средняя связь — 0,3-0,69.
0,22 (r/mr >3), а также сильная обратная связь с условно-патогенной флорой с г = —0,89 при mr = —0,26 (Алешкин В.А., Султанова СВ. и др., 2000).
1.3.2.2. Оценка микроэкологии влагалища при диагностике вагинальных инфекций
Как уже отмечалось, микроэкологические исследования позволяют с новых позиций переосмыслить роль УПМ в патологии, в частности, определить инфекционный, но не воспалительный генез ряда патологических состояний и понять необходимость интегральной оценки состояния микроценоза влагалища как диагностической процедуры, результаты которой следует учитывать при выборе рациональных мер профилактики и/или лечения. Диагностика оппортунистических вагинальных инфекций (вызванных УПМ) принципиально отличается от заболеваний, вызванных абсолютными патогенами (ИППП), тем, что само по себе выделение (индикация) микроорганизмов из патологического материала не является доказательством их этиологической роли, так как те же микроорганизмы колонизируют влагалище в норме. Только количественные микробиологические исследования, определяющие соотношение отдельных видов в микроценозе, могут в относительно полной мере характеризовать состояние микроценоза влагалища и степень его нарушения. Клиническая практика также показала, что успех терапии и особенно отдаленные результаты лечения вагинальных инфекций зависят не только от элиминации бактерий, вызвавших заболевание, но и от полноты восстановления состояния нормоценоза.
На основании комплексного микробиологического обследования более 1000 женщин разработаны критерии оценки состояния вагинальной микроэкологии (Воропаева Е.А., Афанасьев С.С. и др., 2005), которые могут быть использованы в повседневной практической работе клинических микробиологов.
Согласно этим критериям микробиологическая диагностика вагинальных инфекций должна включать следующие этапы:
• микроскопию влагалищного мазка, окрашенного по Граму;
Таблица 1.5 Оценка общей микробной обсемененности влагалищного отделяемого
| Степень выраженности | Количество микробных клеток |
| + | До 10 микробных клеток в поле зрения = незначительное количество |
| ++ | От 11 до 100 микробных клеток в поле зрения = умеренное количество |
| +++ | От 100 до 1000 микробных клеток в поле зрения = большое количество |
| ++++ | Более 1000 микробных клеток в поле зрения = массивное количество |
• посев вагинального отделяемого на факультативно-анаэробную группу микроорганизмов и микроаэрофилы.
При микроскопии влагалищного мазка, окрашенного по Граму, оценивают: 1) состояние эпителия влагалища — преобладают поверхностные, промежуточные или парабазальные клетки, имеются «ключевые» клетки; 2) лейкоцитарную реакцию — ее наличие, степень выраженности, проявление фагоцитоза, его завершенность; 3) состав микрофлоры — количественная и качественная оценка. При количественной характеристике микрофлоры эффективны критерии R.P.Nugent и соавт. (1991), модифицированные А.С.Анкирской. Оценка общей микробной обсемененности вагинального отделяемого проводится по 4-балльной системе по числу микробных клеток, обнаруживаемых в одном поле зрения при микроскопии с иммерсией (табл. 1.5).
Качественная оценка микрофлоры включает дифференциацию всех мор-фотипов по их морфологическим признакам: морфотипы лактобацилл, гард-нерелл, фузобактерий, бактероидов, мобилункусов, лептотрихий, вейлонелл, а также грамположительных кокков, колиформных палочек, дрожжеподобных грибов (дрожжевые клетки, бластоспоры, фрагменты псевдомицелия). В мазке могут быть обнаружены трихомонады и другие простейшие.
Как известно, микроскопия нативных мазков в световом микроскопе допускает выявление микроорганизмов, присутствующих в биоматериале в количестве, обычно превышающем 5 lg КОЕ/мл. Поэтому диагностику БВ можно обоснованно базировать на данных микроскопии, так как при этой патологии морфотипы грамотрицательных анаэробных бактерий (бактероиды, мобилун-кус) и гарднереллы выявляются в мазках в очень большом количестве (4+), как ни при какой другой патологии.
В отношении факультативно-анаэробных бактерий диагностическая ценность микроскопического исследования значительно ниже. Это связано в первую очередь с тем, что патогенные свойства у этих бактерий могут проявляться при сравнительно небольшом их количестве (на уровне 4—5 lg КОЕ/мл) и они могут быть не выявлены при микроскопии. Во-вторых, даже если морфотипы факультативных анаэробов обнаруживаются в нативных мазках вагинального отделяемого (чаще это единичные микробные клетки в поле зрения), они одинаковы у многох видов и родов (колиформные палочки, грамположительные кокки), тогда как их патогенные свойства и чувствительность к антибиотикам могут отличаться заметным разнообразием (в отличие от строгих анаэробов). Игнорирование этих особенностей может быть причиной неэффективности лечения. Поэтому для полноценной характерстики факультативно анаэробной части микроценоза, а также микроаэрофилов, в первую очередь лактобацилл (которые по морфологии бывают сходны со многими видами грамположительных облигатно анаэробных бактерий (клостридии, эубактерии, пропионибак-
Генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе
воспалительных заболеваний женских половых органов 39
терии и др.)), необходим посев вагинального отделяемого. Используют 5% кровяной агар (наиболее универсальная питательная среда), среду для выделения генитальных микоплазм, среду Сабуро (для грибов), среду МРС (для культивирования лактобацилл). Результаты культурального исследования дают возможность оценить видовой состав и количество факультативных анаэробов (в том числе и грибов), а также лактобацилл (подтвердить принадлежность к роду лактобацилл лактоморфотипов, обнаруженных при микроскопии мазков вагинального отделяемого, окрашенных по Граму).
Кроме того, в случаях, когда диагноз БВ установлен при микроскопии нативного вагинального мазка, результаты определяют повышенные титры УПМ (дрожжевые грибы, энтерококки, колиформные бактерии и др.), которые могут стать причиной осложнений после проведения этиотропной терапии.
Особо следует иметь в виду микроорганизмы, которые даже в низких титрах являются фактором повышенного риска для плода (листерии, стрептококки групп А и В).
1.3.2.3. Микробиологические критерии оценки состояния микроэкологии влагалища Нормоценоз
А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму: 1) вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных слоев, реже промежуточных; «ключевые» клетки отсутствуют, иногда встречаются «ложноключевые» клетки; 2) лейкоцитарная реакция отсутствует или слабо выражена — единичные лейкоциты в поле зрения; 3) общее количество микроорганизмов «умеренное» или «большое»; 4) доминирующий морфотип — лактобациллы. Другие морфотипы либо отсутствуют, либо количество их исчисляется единицами в поле зрения.
Б. Культуральный метод:
1) общая микробная обсемененность — 6—8 lg КОЕ/мл;
2) абсолютно преобладают лактобациллы;
3) УПМ в низком титре — менее 4 lg КОЕ/мл или отсутствуют. Промежуточный вариант микроценоза
А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму: 1) вагинальный эпителий представлен поверхностными клетками, могут встречаться единичные «ключевые» клетки; 2) количество лейкоцитов не более 10 в поле зрения; 3) общее количество микроорганизмов «умеренное» или «большое»; 4) доминируют морфотипы строгих анаэробов и гарднереллы в сочетании со сниженным титром лактоморфотипов.
Б. Культуральный метод: 1) общее микробное обсеменение вагинального отделяемого колеблется от 7 до 9 lg КОЕ/мл; 2) титр лактобацилл снижен, но может достигать умеренных величин (5—7 lg КОЕ/мл); 3) присутствие лактобацилл сочетается с умеренным или высоким титром облигатных анаэробов и гарднерелл (5-7 lg КОЕ/мл).
Примечание: при неиспользовании строго анаэробной техники культивирования будет выявлен рост только лактобацилл.
Бактериальный вагиноз(БВ)
А. Микроскопия мазка, окрашенного по Граму: 1) вагинальный эпителий представлен клетками поверхностных слоев, редко встречаются промежуточные клетки, присутствуют «ключевые» клетки; 2) лейкоцитарная реакция, как правило, отсутствует; 3) общее количество микроорганизмов «массивное», реже «большое»; 4) преобладают морфотипы строгих анаэробов и гарднереллы, лактоморфотипы отсутствуют или определяются как единичные не во всех полях зрения.
Б. Культуральный метод: 1) общая обсемененность превышает 9 lg КОЕ/мл; при использовании только аэробных условий культивирования рост микроорганизмов отсутствует или наблюдается рост сопутствующих УПМ (при сочетанной патологии), чаще в небольшом титре; 2) полимикробный характер микрофлоры с абсолютным преобладанием облигатно анаэробных видов и гарднереллы; 3) отсутствие роста лактобацилл или их титр резко снижен (менее 4 lg КОЕ/мл).
Как уже отмечалось, микроэкологические исследования позволяют с новых позиций переосмыслить роль УПМ в патологии, в частности, определить инфекционный, но не воспалительный генез ряда патологических состояний и понять необходимость интегральной оценки состояния микроценоза влагалища как диагностической процедуры, результаты которой следует учитывать при выборе рациональных мер профилактики и/или лечения. Диагностика оппортунистических вагинальных инфекций (вызванных УПМ) принципиально отличается от заболеваний, вызванных абсолютными патогенами (ИППП), тем, что само по себе выделение (индикация) микроорганизмов из патологического материала не является доказательством их этиологической роли, так как те же микроорганизмы колонизируют влагалище в норме. Только количественные микробиологические исследования, определяющие соотношение отдельных видов в микроценозе, могут в относительно полной мере характеризовать состояние микроценоза влагалища и степень его нарушения. Клиническая практика также показала, что успех терапии и особенно отдаленные результаты лечения вагинальных инфекций зависят не только от элиминации бактерий, вызвавших заболевание, но и от полноты восстановления состояния нормоценоза.
Расшифруйте пожалуйсто результат анализа на БАКПОСЕВ
Посев на флору и АЧ. 1 роста микрофлоры не выявлено. Исследуемый материал-моча средняя порция. При выявлении нормальной и сопутствующей микрофлоры в любом титре, а также условно-патогенной микрофлоры, не имеющей диагностического значения, в низком титре(меньше или = 10*4 кое/тамп, мл, грамм), определение чувствительности к интимикробным препаратам и бактериофагам не проводится.
Добрый день! По результатам анализа ясно, что патогенной микрофлоры (бактерий) в моче не выявлено. Ниже идет речь о том, что при наличии патогенетически не значимой концентрации микроорганизмов ( менее или равной 10*4, — концентрация, при которой воспалительных изменений не происходит), чувствительность к антибиотикам не определяется.
Скажите пожалуйста лечить ли, в основном ночной кашель с мокротой, продолжающийся 11 дней, стало лучше, но готов посев из зева, в кот streptoccocus 10^5 обильный рост, klebsiela oxytoca 10^4-10^5 условно патогенная флора. Мокрота цвет зеленый, запах специфический, характер гнойный, консистенция вязкая, примеси нет, эпителий 0.5, альвеолярные макрофаги 10-20, лейкоциты 40-60, эозинофилы 10-20, кокки 3, бациллы 2. По чувствительности ципрофлоксацин 25 мм, амоксицилин 22 мм, принимаю его, т к хочу .
Здравствуйте, Стала замечать иногда покраснения щек и носа. Закономерности и причин появления не нахожу. Обратилась к дерматологу. Поставил диагноз «розацеа». Назначил докси-хем, аевит и скинорен наружно. Направил на исследования крови, исследование содержимого крипт миндалин, на мазки из зева и миндалин, к стоматологу на консультацию. У стоматолога еще не была, но зубы, требующие лечения, точно есть. Анализы сдала. Прошу Вас помочь расшифровать результаты. И вообще, какие Вы видите возможные пр.
Здравствуйте. Приблизительно за неделю до начала менструации у меня выделения коричневого цвета (без примеси крови). Сдала мазок на микробиоценоз — результат не хороший по лейкоцитам и слизи (влагалище: лейкоциты 6-15-25, слизь в большом количестве; цервикальный канал: лейкоциты 6-20-50, слизь в большом кол-ве; «ключевые клетки», гонококки, трихомонады, дрожжеподобные грибы нигде не обнаружены) и по результатам мазка ещё сдала посев на микрофлору с определением чувствительности к антибиотикам (с.
Здравствуйте! Помогите расшифровать анализ: Посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам. Выделенная флора Escherichia coli
Количество: обильный рост (10^6 и выше)
Норма: менее 1×10^4
Патогенность: Условно-патогенная флора
Чувствительность к антибиотикам
Вид м/о Escherichia coli
Амикацин 20мм (S)Чувствителен
Ампициллин 18мм (S)Чувствителен
Ко-т.
AMOXICILLINE CLAVULANAT
1
BENZILPENICILLIN
S
AMPICILLIN
S
AMPICILLIN/SULBACTAM
S
S
GENTAMICIN, 120
CIPROFLOXACIN
S
S
LEVOFLOXACIN
S
VANCOMYCIN
S
При выявлении нормальной и сопутствующей микрофлоры .
18+ Онлайн-консультации носят информационный характер и не заменяют очной консультации врача. Пользовательское соглашение
Здравствуйте! Помогите расшифровать анализ: Посев на флору с определением чувствительности к антибиотикам. Выделенная флора Escherichia coli
Количество: обильный рост (10^6 и выше)
Норма: менее 1×10^4
Патогенность: Условно-патогенная флора
Инфекции. Нормальная микрофлора играет важную роль в защите организма от патогенных микробов, но и нормальная микрофлора способна вызывать развитие инфекционных заболеваний, большая часть которых носит оппортунистический характер. В частности, кишечные анаэробы (например, бактероиды) способны вызывать формирование абсцессов после проникновения в кишечную стенку в результате травм или хирургических вмешательств, а основными возбудителями столь часто регистрируемых постгриппозных пневмоний считают микроорганизмы, обитающие в носоглотке любого индивидуума. Число подобных поражений настолько велико, что возникает впечатление, что врачи чаще имеют дело с эндогенными, а не с экзогенными инфекциями или патологией, индуцированной этими микроорганизмами. Отсутствие чёткого разграничения между условным патогеном и комменсалом даёт основание полагать, что неограниченная колонизация организма любым видом бактерий, способным выживать в организме человека, может приводить к развитию патологии. Но и это положение относительно, т.к. различные члены микробных ценозов проявляют патогенные свойства разного порядка, т.е. определённые бактерии чаще вызывают поражения, чем другие; например, перитониты, обусловленные прорывом бактерий в брюшную полость, из всего многообразия кишечной микрофлоры вызывает лишь несколько видов бактерий. Безусловно, ведущую роль в развитии подобных поражений играет не вирулентность самого возбудителя, а состояние защитных систем, и у лиц с иммунодефицитами слабовирулентные или авирулентные микроорганизмы (кандиды, пневмоцисты) могут вызывать тяжёлые, часто фатальные поражения.
2. Нормальная микрофлора составляет конкуренцию для патогенов, и механизмы подавления их роста достаточно разнообразны. Основным является избирательное связывание поверхностных рецепторов клеток, особенно эпителиальных. Большинство представителей резидентной микрофлоры проявляет выраженный антагонизм, направленный в том числе и против патогенных видов. Подобные свойства особенно выражены у бифидобактерий и лактобацилл; этот антибактериальный потенциал образует секреция кислот, спиртов, лизоцима, бактериоцинов и т.д. Кроме того, высокая концентрация указанных продуктов ингибирует выделение токсичных субстанций патогенными видами, например термолабильного токсина энтеропатогенными эшерихиями.
3. Стимуляция иммунной системы. Не менее важна роль нормальной микрофлоры как антигенного стимулятора иммунной системы; действительно, отсутствие нормального микробного биоценоза вызывает многочисленные её дисфункции, а у животных-гнотобионтов отмечают недоразвитие основных иммунокомпетентных органов. При нормальной колонизации многочисленные микробы индуцируют образование низких титров AT, мишенью которых вряд ли являются конкретные виды. Эти AT — преимущественно Ig класса А, выделяющиеся на поверхность слизистых оболочек. С одной стороны, IgA составляют основу местной невосприимчивости к проникающим возбудителям и не дают возможности комменсалам проникать в глубокие ткани, с другой — способствуют поддержанию гомеостаза самих слизистых оболочек.
4.Метаболизм. Трудно переоценить роль нормальной кишечной микрофлоры в различных метаболических процессах и поддержании их баланса. Например, метаболизм некоторых веществ включает экскрецию их из печени в просвет кишечника с последующим возвратом в неё; подобный печёночно-кишечный круговорот характерен для некоторых половых гормонов и жёлчных солей. В подавляющем большинстве эти продукты экскретируются в форме глюкуронидов или сульфатов, не способных к обратному всасыванию в подобной форме. Их всасывание обусловливают кишечные бактерии, вырабатывающие глюкуронидазы и сульфатазы, так что физиологическая значимость подобных свойств достаточно очевидна. Следует отметить, что те же сульфатазы могут оказывать и неблагоприятное действие, что было установлено на примере искусственного подсластителя цикламата. Фермент конвертировал цикламат в канцерогенный продукт циклогексамин, вызывающий злокачественные трансформации эпителия мочевого пузыря. Общепринятым фактом является ведущая роль нормальной микрофлоры в обеспечении организма человека ионами Fe2*, Ca2*, витаминами К, D и многими витаминами группы В (особенно В12 рибофлавином, никотиновой, фолиевой и пантотеновой кислотами). Кишечные бактерии также принимают участие в инактивации токсичных продуктов, проникающих извне и образующихся эндогенно. Кислоты и газы, выделяющиеся в ходе их жизнедеятельности, оказывают благоприятное действие на перистальтику, топографию кишечника и своевременное его опорожнение.
На состав микробных сообществ различных полостей организма влияют самые разнообразные факторы: состав и качество пищи, курение и употребление алкоголя, нормальная перистальтика и своевременное опорожнение кишечника и мочевого пузыря, качество пережёвывания пищи и даже характер трудовой деятельности (сидячий или иной). Однако наибольшее воздействие оказывают заболевания, патогенез которых включает изменения физико-химических свойств эпителиальных поверхностей и приём антимикробных препаратов. Стойкие нарушения микробных ценозов называют дисбактериозами (дисмикробиоценозами). Среди них, безусловно, превалируют поражения микрофлоры кишечника.
Видовой состав «патологического» микробиоценоза, так же как и скорость колонизации, и продолжительность персистирования составляющих его микроорганизмов в кишечнике индивидуальны, зависят от состояния микроэкологической системы и организма хозяина. Бактерии, в норме не характерные для данного микробного сообщества, кроме повышенной инвазивной способности отличаются от аутофлоры и тем, что способствуют возникновению различных нарушений в нормальном протекании метаболических процессов в кишечнике. Они также не способны осуществлять ряд важных физиологических функций, присущих представителям нормальной микрофлоры.
Следовательно, изменения в микробиоценозах пищеварительного тракта, как правило, служат предвестником отклонений в клинико-физиологическом статусе организма хозяина. Со временем дисбактериоз проявляет себя клиническими местными симптомами, а затем и общими нарушениями, которые отягощают течение различных заболеваний человека и затрудняют их лечение.
Гастриты, дуодениты, язвенная болезнь, изменения моторной и пропульсивной способности кишечника (колиты с диареей или запором, энтериты с синдромом мальабсорбции), коагулопатии, гипер- и гипохолестеринемия, острая мезентериальная ишемия, ревматоидный артрит, злокачественные новообразования толстой кишки и молочных желез, нарушение менструального цикла, кариес, мочекаменная болезнь, портальная системная энцефалопатия, заболевания печени, анемия новорожденных и т.д. — вот неполный перечень тех нозологических форм и клинических синдромов патологии человека, в которых дисбиотические изменения в кишечнике и других биотопах организма человека являются одним из патогенетических факторов заболевания.
К контингентам или группам «риска» можно отнести следующие категории пациентов:
— Стационарные больные, длительно получающие антибактериальную, гормональную, лучевую и/или химиотерапию.
— Пациенты с жалобами со стороны органов пищеварения.
— Больные с проявлениями аллергозов и астеновегетативного синдрома.
— Дети с патологией различных органов и систем.
Для этих групп необходимо параллельное исследование микробного, иммунного, биохимического и т.д. статуса.
А. В настоящее время основным и наиболее распространенным методом лабораторной диагностики дисбактериоза кишечника остается бактериологическое исследование кала пациента, считающееся классическим методом. Обязательными компонентами данного исследования должны быть количественные методики и многовекторность (направленность на выделение многих видов и вариантов микрофлоры). Результаты исследования сопоставляют с данными о нормальном составе микрофлоры конкретного биотопа, клинической картиной и возрастом пациента. Показания для бактериологической диагностики дисбактериоза кишечника — длительно протекающие инфекции и расстройства, при которых не удаётся выделить патогенные энтеробактерии; затяжной период реконвалесценции после перенесённой кишечной инфекции, дисфункции ЖКТ на фоне или после проведённой антибиотикотерапии или у лиц, постоянно контактирующих с антимикробными препаратами. Исследования также следует проводить у больных с болезнями злокачественного роста, страдающих диспептическими расстройствами, у лиц, подготавливаемых к операциям на органах брюшной полости, а также у недоношенных или травмированных новорождённых и при наличии бактериемии и гнойных процессов, трудно поддающихся лечению (язвенные колиты и энтероколиты, пиелиты, холециститы и др.).
Б. Посевы изучают на наличие патогенных микроорганизмов и на нарушение соотношений микрофлоры.
Для обогащения в качестве обязательных рекомендуют использовать среды
· среды Плоскирева, Эндо и Левина (одна из них градиентная),
· среду Блаурокка или тиогликолевый бульон и др.
Патогенные бактерии определяют на средах с антибиотиками; исследования на дисбактериоз проводят для получения основных критериев и показателей. Результаты исследования следует считать объективными при анализе роста изолированных колоний, у которых можно изучить морфологию и подсчитать их общее количество на чашку Петри. При сплошном росте анализ следует повторить, производя высев из больших разведении. Факультативные бактерии культивируют 24-48 ч при 37°С, бифидобактерии — 48 ч, анаэробы и бактероиды — 4-5 сут в анаэростате, посевы на среде Сабуро — 96 ч при 28-30°С. После идентификации производят пересчёт содержания микроорганизмов каждой таксономической группы на 1 г исследуемого материала.
В. Следует учитывать, что кишечная микрофлора человека — весьма лабильная система, подверженная колебаниям в зависимости от многих факторов, как эндогенных (нервный статус, пища, температура тела и т.п.), так и экзогенных (время года, атмосферные колебания и т.п.). Необходимо отличать истинный дисбактериоз от дисбактериальных реакций (сдвиги в составе микрофлоры незначительны либо кратковременны и не требуют специфической коррекции). Отличию так называемых «дисбиотических реакций» от истинного дисбактериоза способствует выполнение 2 — 3-кратных исследований с интервалом не менее 14 дней. В первом случае сдвиги в составе микрофлоры кишечника непродолжительны и исчезают через 5 — 7 дней без какого-либо лечения. При истинном дисбактериозе нарушения микробного ценоза обычно коррелируют с клиническими проявлениями, и их нормализация достаточно длительна (20-30 сут). При выдаче результатов следует указать на наличие или отсутствие патогенной микрофлоры и дать состав присутствующих микроорганизмов.
Г. При наличии дисбактериоза необходимо указать следующие параметры:
2. Наличие гемолитических Escherichia coli (в %).
3. Наличие прочих условно-патогенных бактерий (в %).
4. Наличие ассоциаций грамотрицательных бактерий, плазмакоагулирующего стафилококка и других ассоциаций.
5. Наличие бактерий рода Proteus.
6. Наличие грибов рода Candida.
7. Наличие или отсутствие бифидобактерии, лактобактерий, бактероидов и прочих в минимальных разведениях фекалий.
8. Наличие ассоциаций аэробных и анаэробных бактерий.
Д. Повторные исследования. Следует отразить имеющиеся позитивные или негативные сдвиги; при обнаружении патогенной микрофлоры необходимо изучить её чувствительность к антибактериальным препаратам или бактериофагам. При определении чувствительности следует отдавать предпочтение антибиотикам узкого спектра действия для возможно более селективного подавления патогенов.
Таблица 1. Частота выделения и среднее количество основных представителей микробиоценоза толстой кишки в 1 г кала практически здоровых людей (M±m)
Сегодня некоторые хорошо оснащенные лаборатории крупных исследовательских центров для лабораторной диагностики дисбактериоза наряду с бактериологическим методом используют и так называемый экспрессный метод, включающий в себя определение индола, п-крезола, фенола, водорода, метана, короткоцепочечных летучих жирных кислот ряда С2-С6 (ЛЖК), деконъюгированных желчных кислот, меченных радиоактивным углеродом 14, аммиака и ряда других химических соединений, в метаболизме которых в организме человека его микрофлора принимает непосредственное участие. Достоинство этих методик в том, что они позволяют обнаружить дисбиотические изменения в кишечнике в течение 30-120 мин.
Широкое распространение для определения метаболитов кишечной микрофлоры получил метод газо-жидкостной хроматографии (ГЖХ). Наиболее часто он применяется для определения экскреции с фекалиями людей таких летучих веществ как летучие жирные кислоты (ЛЖК) и ароматические соединения (фенолы и индолы). Ограниченность ГЖХ — анализа возможностью определять только летучие вещества успешно компенсируется сочетанием этого метода с методами жидкостной хроматографии, позволяющими проводить детекцию в клиническом материале тех микробных метаболитов, которые не обладают свойством летучести:
Органические карбоновые кислоты (оксо и окси) — метод ионоэксклюзионной хроматографии. Простые и сложные амины, фенилпропионовая кислота — метод высокоэффективной жидкостной хроматографии.
Преимущество “экспрессного” метода перед “классическим” очевидно при диагностике синдрома контаминации толстой кишки как одного из критериев дисбаланса в микроэкологической системе кишечника. Диагностика этого синдрома бактериологическим способом достаточно сложна, так как требуются специальные зонды для забора материала из просвета и со слизистой оболочки верхних отделов тонкой кишки. При биохимическом методе в фекалиях и моче определяют деконъюгированные желчные кислоты, п-крезол, фенол и индол (индикан), присутствующие в биологических жидкостях больного и являющиеся метаболическими маркерами синдрома контаминации тонкой кишки.
В табл. представлены критерии биохимической активности микроорганизмов толстой кишки различных контингентов клинически здоровых людей. Эти критерии объединены в формуляр под термином «микробный метаболитный паспорт фекалий» — ММПФ.
Изменения в показателях ММПФ больных с различной патологией коррелируют с количественными и качественными изменениями состава их микрофлоры кишечника. Был сделан вывод, что определение ММПФ является перспективным методом, дающим информативную и быструю (в течение 1 дня) оценку состояния микробной экологии пищеварительного тракта человека. Этот метод был рекомендован к использованию в скрининговых обследованиях и при проведении диагностики патологических состояний, связанных с дисбактериозом кишечника.
4.Метаболизм. Трудно переоценить роль нормальной кишечной микрофлоры в различных метаболических процессах и поддержании их баланса. Например, метаболизм некоторых веществ включает экскрецию их из печени в просвет кишечника с последующим возвратом в неё; подобный печёночно-кишечный круговорот характерен для некоторых половых гормонов и жёлчных солей. В подавляющем большинстве эти продукты экскретируются в форме глюкуронидов или сульфатов, не способных к обратному всасыванию в подобной форме. Их всасывание обусловливают кишечные бактерии, вырабатывающие глюкуронидазы и сульфатазы, так что физиологическая значимость подобных свойств достаточно очевидна. Следует отметить, что те же сульфатазы могут оказывать и неблагоприятное действие, что было установлено на примере искусственного подсластителя цикламата. Фермент конвертировал цикламат в канцерогенный продукт циклогексамин, вызывающий злокачественные трансформации эпителия мочевого пузыря. Общепринятым фактом является ведущая роль нормальной микрофлоры в обеспечении организма человека ионами Fe2*, Ca2*, витаминами К, D и многими витаминами группы В (особенно В12 рибофлавином, никотиновой, фолиевой и пантотеновой кислотами). Кишечные бактерии также принимают участие в инактивации токсичных продуктов, проникающих извне и образующихся эндогенно. Кислоты и газы, выделяющиеся в ходе их жизнедеятельности, оказывают благоприятное действие на перистальтику, топографию кишечника и своевременное его опорожнение.
Состав и классификация микрофлоры толстой кишки здорового человека
Пищеварительный тракт представляет собой открытую систему, посредством которой осуществляется контакт макроорганизма с внешней средой, в том числе и с присутствующими в ней микроорганизмами. Макроорганизм и его микрофлора находятся в состоянии динамического равновесия. Взаимодействия между макроорганизмом и заселяющими его микробными ассоциациями носят характер симбиоза, то есть оказываются полезными для обеих сторон.
На жизнедеятельность кишечной микрофлоры расходуется до 10% поступившей энергии и 20% объема принятой человеком пищи.
Биомасса микроорганизмов, заселяющих кишечник взрослого здорового человека, составляет 2,5 — 3 кг (примерно 5% от его общего веса) и включает в себя до 450 — 500 различных видов микроорганизмов.
В толстой кишке содержится около 1,5 кг различных микроорганизмов. В 1 грамме содержимого слепой кишки обнаруживают около 2 миллиардов микробных клеток (представители 17 семейств, 45 родов, 500 видов). Плотность заселения микроорганизмами увеличивается к дистальному отделу тонкой кишки, резко возрастает в толстой кишке, достигая максимальных значений на уровне ободочной кишки. Толстая кишка человека в наибольшей степени колонизирована микроорганизмами. Количество бактерий в фекалиях может достигать 5х10 12 КОЕ/г содержимого (количество образующих колонии микроорганизмов — колониеобразующих единиц — на 1 грамм фекалий). В прямой кишке плотность обсеменения составляет до 400 миллиардов бактерий на 1 грамм содержимого. [9,c.189]
Состав микрофлоры толстой кишки здорового человека.
Доминирующей группой, характерной для эубиоза здоровых взрослых людей, являются анаэробные бактерии, на долю которых приходится до 90-98% от общего количества микроорганизмов кишечника. К анаэробным микроорганизмам относятся микробы, способные существовать без свободного кислорода.
В отличие от них жизнедеятельность аэробной флоры возможна только при наличии свободного кислорода. Аэробные и условно-анаэробные бактерии, представленные кишечными палочками, стрептококками, энтерококками, составляют в сумме не более 5-10% от всей заселяющей кишечника человека аутофлоры. [8,c.114]
Соотношение между кишечными анаэробами и аэробами в норме составляет 10:1.
Анаэробная микрофлора (90-98%):
Аэробная микрофлора (менее 10%):
· Стрептококки (энтерококк, гемолизирующий стрептококк).
Классификация нормальной микрофлоры толстой кишки здорового человека.
Нормальная микрофлора кишечника по количественным соотношениям представлена тремя основными группами:
· Основная или облигатная микрофлора. Обязательная для толстой кишки. Это в основном грамположительные бесспоровые анаэробы — бифидобактерии и грамотрицательные бактероиды. Составляет 90-95% микробиоценоза человека.
· Сопутствующая микрофлора. Представлена, в основном, аэробами — лактобактерии, кокковые формы, кишечная палочка (E.coli). В сумме эти микроорганизмы не превышают 5% микробиоценоза. Лактобактерии и E.coli являются синергистами бифидобактерий.
· Остаточная микрофлора (условно-патогенная или факультативная микрофлора). К этой группе относятся стафилококки, кандиды, протей, синегнойная палочка, энтеробактерии, кампилобактерии. Удельный вес этой группы в норме не превышает 1% от общего количества микроорганизмов. [10,c.201]
При использовании в качестве критерия фактора постоянного или периодического присутствия бактерий в кишечнике микрофлору здоровых людей подразделяют на несколько видов:
· Индигенную, или резидентную, или облигатную (бибифидобактерии, лактобактерии, кишечная палочка, бактероиды, энтерококки).
· Факультативную, или непостоянную (стафилококки, протей, клостридии, кампилобактер, клебсиеллы, микрококки, некоторые эшерихии.).
· Случайную, или транзиторную (синегнойная палочка, патогенные энтеробактерии).
По локализации в кишечнике микроорганизмы можно также разделить на следующие две группы, отличающиеся друг от друга по количественной и качественной характеристикам:
· Мукоидная (мукозная) микрофлора (М-микрофлора), к которой относят микроорганизмы (преимущественно бифидобактерии и лактобактерии), тесно ассоциированная с эпителием слизистой оболочки кишечника.
· Полостная микрофлора (П-микрофлора), представленная микроорганизмами, которые локализуются в просвете кишечника (бактероиды, вейлонеллы, энтеробактерии).
В зависимости от расщепляемых микрофлорой пищевых веществ бактерии разделяют на:
· Протеолитические бактерии — бактероиды, протей, клостридии, кишечная палочка.
· Сахаролитические бактерии — бифидо- и лактобактерии, энтерококки. [8,c.117]
Особенности микрофлоры различных отделов пищеварительного тракта человека.
В ротовой полости обнаруживают около 300 видов бактерий, в основном они представлены аэробами. В 1 мл слюны содержится до 10 9 микробных клеток.
Благодаря бактерицидному и протеолитическому действию кислого желудочного сока, его содержимое натощак стерильно или общее количество микробов в желудке составляет не более 10 3 клеток в 1 мл.
Сразу после приема пищи этот показатель может увеличиваться до 10 5 -10 7 клеток в 1 мл желудочного содержимого.
В желудке здоровых людей выявляются бактерии, устойчивые к действию соляной кислоты: L. fermentum, L. acidophialus, L. coli, L. brevis, дрожжеподобные грибы рода Candida, стрептококки, стафилококки.
Доминирующими представителями микрофлоры являются стафилококки, стрептококки, лактобактерии. Представители семейства энтеробактерий в норме отсутствуют.
По мере приближения к подвздошной кишке могут высеваться диплострептококки, молочнокислые палочки, энтерококки (в количестве не более 10 3 -105 микробных клеток в 1 мл). В подвздошной кишке количество микробов приближается к составу микрофлоры толстой кишки, их количество достигает 10 5-10 8 бактерий в 1 мл. Илеоцекальная (баугиниева) заслонка является переходной зоной между микробиоценозами тонкой и толстой кишки. У здоровых людей она представляет собой надежное препятствие распространению микрофлоры толстой кишки в выше расположенные отделы ЖКТ.
В 1 мл содержимого толстой кишки содержится 10 9 -10 12 бактерий, среди которых преобладают анаэробы (бифидобактерии, бактероиды).
Физиологическое равновесие качественного и количественного состава микрофлоры в условиях полного здоровья называется «эубиозом» или нормобиоценозом»
Табл.1. Качественный и количественный состав основной микрофлоры толстой кишки у здоровых людей (КОЕ/г фекалий).
Биомасса микроорганизмов, заселяющих кишечник взрослого здорового человека, составляет 2,5 — 3 кг (примерно 5% от его общего веса) и включает в себя до 450 — 500 различных видов микроорганизмов.
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.