Аномалии Развития И Заболевания Плодного Яйца Задачи

· Учебная — дать основные знания о факторах, оказывающих отрицательное воздействие на развитие плода и способствующих формированию аномалий, уродств плода, заболеваний плодных оболочек. Принципы диагностики, лечения и профилактики этих осложнений.

О гигиенических требованиях к режиму, питанию беременных

· Развивающая – развивать логическое мышление, умения анализировать, сопоставлять и делать выводы, развивать долговременную память, стимулировать интерес к освещаемой теме.

· Воспитательная — воспитание сознательного отношения к учёбе, осознание важности и актуальности изучаемой темы и роли фельдшера в современной системе здравоохранения. Стимулировать познавательные, психические процессы у учащихся.

Межпредметные связи:

— Физиология и анатомия человека;

Оснащение лекции.

1. Мультмедийное оборудование, видеомагнитофон, экран.

2. Слайды аномалий и уродств плода и элементов плодного яйца.

Место и время проведения:

Место: Елецкий медицинский колледж, лекционный зал.

Используемая литература:

1. Учебник «Акушерство» А.И.Петченко, «Здоровье», 1965г.

2. Учебник «Акушерство» И.Ф. Жорданиа, Медгиз, 1961г.

3. Учебник «Акушерство» В.И.Бодяжина, Феникс, 2021г, стр. 335 – 343.

4. Учебник «Акушерство» В.И.Дуда, Минск, 2021г., стр. 281 – 291.

5. Учебник «Акушерство и гинеклология», И.К.Славянова, 2021г.

6. «Патологическое акушерство» Е.Т.Михайленко, Киев, 1976г.

7. Учебник «Общая хирургия» Л.И. Колб, С.И.Леонович,

8. Учебник «Акушерство» В.И.Бодяжина, Курск, 1995г. стр. 215 – 238.

Хронокарта занятия.

План изложения лекции и методы проведения.

Хронокарта занятия.

1. Организационная часть _______________________________ 5 мин.

2. Проверка знаний по пройденным темам ______________ 5 мин.

3. Изложение нового материала ______________________________ 70 мин.

4. Подведение итогов :_______________________________________10 мин.

· закрепление излагаемого материала;

План изложения лекции и методы проведения.

План лекции.

• Введение.
• Причины возникновения пороков развития и заболеваний плода и оболочек.
• Критические периоды беременности.
• Классификация пороков развития:

• Пороки развития плода.

1) Чрезмерная величина плода.

5) Анэнцефалия, гемицефалия.

7) Расщепление позвоночника.

13) Анафтальмия, микрофтальмия.

14) Пороки развития конечностей.

15) Ихтиозиформная эритродермия.

16) Пороки развития сердца и сосудов.

17) Пороки развития органов пищеварения.

19) Пороки развития половых органов.

• Наследственные заболевания и уродства.
• Аномалии развития и заболевания элементов плодного яйца.

1) Заболевания децидуальной оболочки.

Аномалии развития, уродства и заболевания плода элементов плодного яйца.

• Введение.

Снижение перинатальной заболеваемости и смертности – одна из основных задач современного акушерства. В настоящее время твёрдо установлено, что патология новорождённого и детей первых лет жизни часто обусловлена неблагоприятными воздействиями в период внутриутробного развития.

Врождённые пороки развития имеют тенденцию к учащению. Некоторое увеличение процентных показателей может свидетельствовать об улучшении диагностики и успехах лечения других перинатальных заболеваний.

По данным ВОЗ врождённые пороки развития встречаются у 11,3% общего числа новорождённых. Актуальность проблемы обусловлена тем, что смертность новорождённых от врождённых пороков развития занимает третье место в общей структуре смертности детей первого года жизни. Кроме того, наличие порока во многих случаях накладывает на ребёнка тяжёлую печать анатомической или функциональной неполноценности, часто до конца жизни.

• Причины возникновения пороков развития и заболеваний плода и оболочек.

1.Наследственная (генетическая) передача соответствующих признаков.

2. Хромосомные аберрации, причиной возникновения которых может быть воздействие повреждающих факторов внешней среды (ионизирующая радиация, интоксикация и др.) , которые оказывают влияние на организм родителей ( в том числе и на половые железы) до оплодотворения и возникновения беременности – гаметопатии.

3. Заболевания матери (желёз внутренней секреции, сердца, нарушения обмена веществ,

расстройство функций других органов и систем беременной женщины.

4. Заболевания отца (эндокринные нарушения, алкоголизм и др.)

5. Возраст родителей. У пожилых родителей рождение детей с пороками развития гораздо чаще, чем у молодых.

6. Действие тератогенных факторов (teratus – урод).

7. Сочетанное действие нескольких факторов.

Все факторы, вызывающие неправильности развития, условно можно разделить на:

• Механические;
• Физические;
• Химические;
• Биологические (физиологические).

Механические тератогенные факторы:

• давление;
• сотрясение;
• механическая травма и др.

• различные виды радиации, в особенности проникающей: в разных дозах вызывает различную степень нарушения развития и разнообразных форм уродств. Зародыши на ранней стадии развития поражаются радиацией сильнее и дают больший процент сильно выраженных уродств. Проникающая радиация даже в малых дозах, не вызывающих патологических сдвигов в организме, оказывает мутагенное действие на половые клетки, развивающиеся в гонадах. Из этих половых клеток развиваются организмы с различными видами наследственных уродств (мутации).
• Перегревание.
• Переохлаждение.

Составляют наиболее многочисленную группу. Они могут быть подразделены на:

• случайные бытовые отравления, алкоголизм;
• хронические производственные отравления;
• отравления лекарственными веществами: талидомид, антибиотики, особенно тетрациклинового ряда, цитостатики, наркотики, барбитураты, гормоны и множество других, употребляемых особенно на ранних сроках беременности.

Биологические факторы:

Бактериальные, глистные токсины, вирусы, особенно краснухи, гриппа, цитомегаловирус; одноклеточные паразиты (токсоплазмы, листерии, трихомонады), спирохеты (сифилис);

патогенные микробы, дифтерийный токсин. Имеет значение фактор иммунологической несовместимости между матерью и плодом.

Авитаминозы, нарушение питания, кислородное голодание играют роль в развитии пороков развития плода.

Аномалии развития.

Пороки наблюдаются только в одном каком-нибудь органе или захватывают какой-нибудь ограниченный участок тела. Они не являются жизненно важными ( заячья губа, волчья пасть, пороки развития матки и др.), происходит в той или иной степени правильное развитие ребёнка.

Существуют разные классификации многочисленных пороков развития. Они приводятся в специальной литературе, посвящённой проблемам тератологии.

Различают следующие категории пороков:

• агенезия или аплазия — полное отсутствие частей тела или органов;
• гипогенезия или гипоплазия — недоразвитие органов или их частей;
• гипергенезия или гиперплазия — избыточное развитие органов или их частей;
• атрезия – закрытие или заращение естественных отверстий или каналов;
• сращение парных органов;
• мультипликация — увеличение числа органов или их частей;
• эктопии — расположение органа в нетипичном месте (сердце справа);
• отсутствие передней брюшной стенки с выпадение органов брюшной полости (эвентрация);
• сохранение рудиментарных структур, которые обычно исчезают (хвост);
• полидактилия – увеличение количества пальцев;
• синдактилия – сращение двух или нескольких пальцев («Клешня»);
• расщеплённая кисть;
• мегалодактилия — увеличение одного или нескольких пальцев;
• сращение локтевой и лучевой костей;
• врождённый вывих бедра;
• врождённые ложные суставы;
• врождённая косолапость;
• добавочные органы (селезёнка, надпочечники);
• эмбриональные опухоли , тератомы, кисты;
• врождённые нарушения обмена;
• расщепление позвоночника;
• пороки развития половой системы;
• двойные уродства (сросшиеся двойни);
• наследственные заболевания и уродства (болезнь Дауна и др.);
• хромосомные аберрации, генные мутации;
• и другие.

Двойные уродства.

Сросшиеся двойни могут возникнуть в результате сращения однояйцевых двоен. Эта патология может возникнуть при отсутствии в плодном яйце перегородки между близнецами (моноамниотические близнецы).

Между близнецами может быть соединение, в результате чего они оказываются связанными друг с другом в некоторых участках тела.

Двойные уродства могут также возникнуть в результате неполного расщепления зачатка; при этом развиваются плоды с удвоением целых отделов тела – две головы при общем туловище, два туловища при одной голове, удвоение или утроение числа конечностей и т. п.

Если каждый из сросшихся близнецов развит одинаково ( или почти одинаково), говорят о симметричном уродстве. В противном случае, когда один их уродов значительно отстаёт в своём развитии от другого, говорят об ассиметричном уродстве (рис.42).

1) Пузырный занос (mola hidatiosa). (рис. 55) .

Пузырным заносом называется заболевание плодного яйца, характеризующееся тем, что ворсинки хориона превращаются в пузырьки, заполненные светлой жидкостью. Пузырьки располагаются на шнуровидных стебельках, между которыми можно обнаружить частицы децидуальной оболочки. Величина пузырьков различна — от просяного зерна до вишни. Конгломераты пузырьков по внешнему виду напоминают грозди винограда. Нередко в центре пузырного заноса можно обнаружить остатки плодного яйца, иногда частицы распадающихся тканей зародыша.

В основе этого осложнения беременности лежит беспорядочная пролиферация эпителия ворсин. Строма ворсин становится отёчной, в центре ворсины накапливается студенистое вещество. Уменьшается количество сосудов в ворсинах, сосуды атрофируются. Оболочка, покрывающая пузырёк, приобретает активную ферментативную активность, расплавляющую децидуальную оболочку. Пузырьки врастают в неё. Децидуальная оболочка истончается. Вокруг пузырьков образуются кровоизлияния из разрушенных сосудов. При значительной ферментативной активности пузырьки прорастают децидуальную оболочку, внедряются в мускулатуру матки, разрушая мышечные элементы и сосуды – п р о л и ф е р и р у ю щ а я ф о р м а.

Иногда разрушительная способность настолько велика, что полностью разрушается стенка матки и пузырьки проникают в брюшную полость – р а з р у ш а ю щ а я ф о р м а

( д е с т р у р и р у ю щ а я). Эта форма пузырного заноса напоминает по характеру рост опухоль. Распространяясь по венам и лимфатическим сосудам пузырьки могут попасть в брюшную полость, поражая органы последней.

Ткани пузырного заноса содержат гораздо больше ХГЧ, чем обычные ткани хориона, поэтому очень часто сопровождается резко выраженным ранним гестозом беременных.

Различают 3 формы пузырного заноса по степени злокачественности:

• доброкачественная – без пролиферации и анаплазии;
• потенциально злокачественная – с гиперплазией незначительной анаплазией;
• злокачественная – с выраженной пролиферацией и анаплазией.

• Полным — перерождаются все ворсины хориона. Эта форма наблюдается в первые месяцы беременности, когда плацента полностью не сформирована. Плод всегда погибает, распадается, рассасывается.
• Частичным — возникает в более поздние сроки. Пузырчатому превращению подвергается большая или меньшая часть ворсин. Плод чаще всего тоже погибает. Развитие плода возможно только при незначительном перерождении ворсин, но это бывает крайне редко. После гибели плода пузырный занос продолжает расти и величина матки значительно опережает срок беременности.

Как правило, при пузырном заносе происходят и изменения и в яичниках. Они выражаются в образовании двусторонних кист жёлтого теле, каждая из которых может достичь величины мужского кулака. После удаления пузырного заноса эти кисты подвергаются обратному развитию и полностью исчезают.

Этиология пузырного заноса выяснена недостаточно. Возможные причины:

• Децидуальный эндометрит.
• Патология плодного яйца, связанная с изменениями в яйцеклетке до оплодотворения под воздействием повреждающих факторов.
• некоторые авторы считают причиной инфекционные заболевания матери.

Пузырный занос считается редким заболеванием. Частота его колеблется от 0,05 до 0,25%. У пожилых повторнородящих встречается чаще, чем у молодых.

· Кровотечения из матки, появляющееся в первые месяцы беременности и продолжающееся то ослабевая, то усиливаясь. Кровь жидкая, тёмная, иногда с ней выделяются пузырьки. Кровотечение может сразу достигнуть значительной силы, но может быть умеренным и по временам стихающим.

· Чаще всего обнаруживается в первые 3 – 4 месяца беременности.

· Отсутствие достоверных признаков беременности: части плода, сердцебиение не прослушивается, не ощущается шевеление плода.

· Несоответствие между сроком беременности и величиной матки. Размеры матки значительно больше срока беременности.

· Неравномерность тонуса матки: в одних местах размягчена, в других более плотная.

· Частое возникновение гестозов, причём резко выраженных вплоть до преэклампсии и эклампсии в сроках 16 – 17 недельной беременности.

Эти признаки являются основными в диагностике пузырного заноса. УЗИ подтверждает этот диагноз.

• Гибель плода.
• Опасность кровотечения и осложнений , связанных с ним.
• Инфицирование матки.
• Злокачественное перерождение.

Чем дольше пузырный занос находится в матке, тем хуже прогноз для матери

Должно быть начато немедленно сразу же после установления диагноза. Обычно производится выскабливание полости матки. Соскоб обязательно подвергают гистологическому исследованию для исключения злокачественности.

В послеоперационном периоде утеротоническая терапия, антибиотики

Операцию производят очень осторожно, так как истончённая стенка матки может быть легко перфорирована.

Больные после пузырного заноса находятся на диспансерном наблюдении в женской консультации в течение года. Исследуется моча и кровь на наличие ХГЧ.

Последующая беременность протекает без особой патологии. Однако, следует рекомендовать беременность не ранее, чем через 2 года.

В редких случаях может произойти перерождение пузырного заноса в хорионэпителиому.

2) Хорионэпителиома (хориокарцинома).

Хорионэпителиома – быстрорастущая злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток хориона. Опухоль обладает чрезвычайно высокой склонностью к метастазированию.

Чаще всего хорионэпителиома развивается на почве задержавшихся в матке элементов пузырного заноса, реже после выкидыша, преждевременных родов и даже срочных родов, после внематочной беременности и даже описаны случаи врождённой опухоли. У многорожавших встречается чаще, чем у первородящих. Первичный очаг образуется в матке реже в трубах и яичнике. Элементы хорионэпителиомы внедряются в мышцу матки и разрушают её. Происходят многочисленные кровоизлияния, вследствие разрушения сосудов, питающих матку. Опухоль располагается на сосудах, поэтому гематогенным путём элементы опухоли разносятся в разные органы: влагалище, лёгкие, головной мозг, печень, кишечник и другие органы. В этих органах быстро начинают расти метастазы.

Спустя несколько месяцев после беременности появляются ациклические , беспорядочные кровотечения из матки, иногда скудные, иногда обильные. Общее состояние ухудшается, она худеет, истощается, появляются признаки метастазирования в лёгкие: сухой кашель, кровохаркание, боль в груди, повышается температура, признаки поражения других органов.

Видимые метастазы во влагалище имеют вид сине-багровых узлов.

Основывается на описанной клинической картине, соответствующий анамнез.

При объективном исследовании наличие метастазов во влагалище ; матка увеличена ,с неровной поверхностью; двусторонние кисты яичников.

Химиотерапевтические препараты (метатрексат, алкирующие соединения, нитромин, 6-меркаптопурин), противоопухолевые антибиотики (актиномицидин-Д, хризомаллин) на ранних этапах заболевания приводит к 100% излечению и восстановлению репродуктивной функции.

В противном случае больные погибают от лёгочного кровотечения и метастазов в головной мозг.

Аномалии развития плаценты.

Из различных аномалий плаценты практическое значение имеет:

• Приращение плаценты к слизистой оболочке матки.
• Врастание в мышцы матки (placenta increta).
• Предлежание плаценты – слишком низкое прикрепление.
• Шеечная беременность.

Эти патологические состояния рассматриваются в теме «Кровотечения во время беременности и в родах».

При срочных родах вес последа составляет 1/6 веса плода, это приблизительно 600-800г.

При крупном плоде она может быть больше, при меньшем – меньше. Иногда это взаимоотношение меняется. При отёчной форме гемолитической болезни, сифилисе, других заболеваниях масса плаценты значительно больше нормы.

При застое кровообращения в малом тазу, вызванном заболеванием сердечно-сосудистой системы, при хронических интоксикациях организма беременной происходит запустевание некоторого количества ворсин, иногда целой дольки, или даже двух. При высокой реактивности организмов матери и плода одновременно с этими дегенеративными процессами образуются новые ворсины и даже новые дольки, что увеличивает объём, размеры, вес и форму плаценты она нередко весит до 1000г. Часть долек или целые дольки носят признаки дегенерации. Они выделяются из основной массы плаценты своей плотностью или своеобразным желтовато-белым цветом.

Обычно она округлая. Различные изменения в форме плаценты зависят от нарушения, возникающих в эндометрии до беременности (воспалительные заболевания, дистрофические процессы, рубцы после операций и т.д.). Форма плаценты зависит от места прикрепления, от условий питания в этой области, от степени развития ветвистого хориона.

• Овальная,
• Бобовидная,
• Подковообразная,
• Поясообразная ( placenta zonaria),
• Placenta circumvallata – редкая форма аномалии развития является наличие белесоватого вала вокруг плаценты, образование которого связано с тем, что оболочки отходят не от краёв плаценты, а кнаружи от них на 1,5 – 2 см. Иногда

край плаценты возвышается над поверхностью её в виде вала. (рис.56).

• Иногда плацента состоит как бы из двух соединённых друг с другом частей –двудолевая (placenta bilobulata s. dimidiata, bipartiata) (рис. 57),или нескольких частей, соединённых между собой сосудами.
• Плацента с добавочными дольками. Добавочных долек может быть одна, а может быть несколько, (рис.58). (placenta succenturiata) Добавочные дольки располагаются на некотором расстоянии от края плаценты и соединены сосудами, которые находятся между оболочками. Эти дольки могут задерживаться в матке и служить причиной кровотечения и послеродовых септических заболеваний. Возможно сочетание кровотечения и инфекционного процесса, что особенно неблагоприятно. Поэтому при осмотре при осмотре родившейся плаценты необходимо выяснить, не отходят ли от края плаценты сосуды, которые на некотором расстоянии обрываются. Наличие таких сосудов свидетельствует о задержке в матке добавочной дольки, которую необходимо удалить немедленно.
• Окончатая плацента (placenta fenestrata). При недостаточной васкуляризации отдельных участков децидуальной оболочки и гибели части ворсин в ранние сроки беременности в плаценте образуются участки резкого истончения (дефекты), где почти нет ветвистого хориона. Отдельные дольки соединены друг с другом только оболочками и проходящими по ним сосудами.

• Piacenta membranacea. Дистрофические, воспалительные, травматические (после абортов) изменения эндометрия предрасполагают к развитию обширной, но ненормально тонкой плаценты (плацента плёнчатая). В таких случаях дифференцировка хориона на ветвистый и гладкий задерживается, ворсины сохраняются на половине ( и более) плодного яйца.
• Placenta marginata — когда плацента окружена беловатым утолщённым кольцом шириной в 1 – 2 см.

Возникают при нарушении кровообращения, ведущего к некрозу ворсин, в дальнейшем здесь откладывается фибрин. Свежие инфаркты красного цвета. После их организации и отложения фибрина инфаркты имеют вид беловатых бляшек. Они располагаются на плодовой и материнской поверхностях. Иногда достигают значительных размеров и пронизывают всю толщу плаценты. Большие инфаркты часто наблюдаются при гестозах, заболеваниях печени, почек. Небольшие инфаркты для плода не имеют значения, крупные могут быть причиной нарушения развития плода и даже его внутриутробной смерти.

На материнской поверхности плаценты иногда видны белые точечные участки, имеющие плотную консистенцию.

Эти участки представляют собой отложения извести в отмирающих ворсинах.

Заметного влияния на развитие плода они не имеют.

Доброкачественные опухоли: ангиомы и хориомы, развивающиеся из плодных сосудов ворсин хориона.

Все они бывают различной величины: от просяного зерна до величины головки новорождённого. Практического значения они не имеют. Злокачественные новообразования (кроме хорионэпителиомы) в плаценте не встречаются.

Заболевания амниона.

К концу нормальной беременности количество вод в матке колеблется от 500 до 1500мл.

Если количество вод достигает 2021мл, то говорят о многоводии, если меньше 500мл – говорят о маловодии.

Серьёзное и далеко не редкое осложнение беременности и родов. Встречается в 1% случаев к числу родов. Количество вод при многоводии достигает 3, 5 и даже 10 литров. Описан случай 20 литров.

Установлено, что околоплодные воды являются продуктом секреции амниона. Параллельно с процессом образования вод происходит их всасывание. Околоплодные воды полностью сменяются за 3 часа. Непосредственной причиной возникновения многоводия является нарушение функции амниона. Накоплению большого количества вод могут способствовать, как избыточная продукция вод амниотическим эпителием, так и нарушением его всасывающей функции. Нередко многоводию сопутствуют аномалии развития плода: анэнцефалия, волчья пасть, эктопия мочевого пузыря и др., что указывает на общность причин, вызвавших данные аномалии.

Многоводие обычно развивается в середине беременности.

• Острое многоводие, когда воды накопляются очень быстро, их количество достигает 10 – 12 литров, что вызывает боли в животе, расстройства сердечной деятельности. Однако такие случаи бывают редко.
• Хроническое многоводие. Жидкость накапливается постепенно. Обычно его выявляют в 26 – 28 недель беременности.

Причины появления многоводия полностью недостаточно изучены. Одними из причин могут быть:

• Инфекционные болезни матери: вирусные заболевания (грипп), сифилис, токсоплазмоз, краснуха и др.
• Гестозы беременных (ОПГ).
• Сахарный диабет.
• Заболевания сердечно-сосудистой системы беременной.
• Несовместимость матери и плода по резус-фактору.
• При двойнях: многоводие одного плода сочетается с маловодием другого.
• Сопутствует другим уродствам плода.

Острое многоводие:

• Быстрое нарастание количества вод;
• Болезненные ощущения в животе;
• Диафрагма поднимаясь вверх смещает сердце и ограничивает экскурсии лёгких, вследствие чего появляется одышка, тахикардия.
• Общее недомогание,
• Часто отёки.
• Болезненное напряжение в матке часто переходит в схватки и беременность преждевременно прерывается.
• Часты тазовые предлежания, поперечные и косые положения плода.

Хроническое многоводие.

Протекает менее бурно, так как организм беременной при достаточно выраженной компенсаторной способности приспосабливается к новым условиям, возникающим в связи с постепенным и медленным накапливанием в полости матки большого количества вод. Однако при хроническом многоводии беременность тоже редко донашивается до конца.

· Роды при выраженном многоводии нередко бывают осложнёнными. Часто наблюдается слабость родовых сил, связанная с перерастяжением матки, снижением её возбудимости и способности к активным сокращениям.

· Течение родов затяжное, раскрытие зева медленное.

· Несвоевременное излитие околоплодных вод, с которыми часто выпадают петли пуповины, ручки, ножки.

· Быстрое истечение вод может способствовать преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

· Формируются неправильные вставления головки, неправильные положения плода.

· В раннем послеродовом периоде – гипотонические кровотечения.

— Диагностика не представляет особых трудностей, она основывается на вышеперечисленных симптомах, главным из которых является чрезмерное увеличение и напряжение матки.

— Окружность живота достигает 110 – 120 см и даже больше.

— Беременная матка туго-эластической консистенции.

— Благодаря обилию вод трудно прощупать части плода.

— Сердечные тоны плода не прослушиваются или прослушиваются очень глухо.

— Плод в перерастянутой полости матки очень подвижен, част находится в неправильном положении.

— Пальпация и перкуссия обнаруживают зыбление, причём в выраженных случаях многоводия волна, вызванная перкуссией матки , видна даже на глаз.

Последнее изменение этой страницы: 2021-08-14; Нарушение авторского права страницы

• Piacenta membranacea. Дистрофические, воспалительные, травматические (после абортов) изменения эндометрия предрасполагают к развитию обширной, но ненормально тонкой плаценты (плацента плёнчатая). В таких случаях дифференцировка хориона на ветвистый и гладкий задерживается, ворсины сохраняются на половине ( и более) плодного яйца.
• Placenta marginata — когда плацента окружена беловатым утолщённым кольцом шириной в 1 – 2 см.

Международные дистанционные “ШКОЛЬНЫЕ ИНФОКОНКУРСЫ”

для дошкольников и учеников 1–11 классов

Министерство здравоохранения Челябинской области

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Среднего профессионального образования

«Саткинский медицинский техникум»

Методическое пособие для самостоятельной подготовки студентов

п о дисциплине Генетика человека с основами медицинской генетики и

ПМ.01Диагностическая деятельность

Тема: Аномалии развития и заболевания элементов плодного яйца Диагностика наследственных болезней Медико-генетическое консультирование

Специальность 31.02.01 Лечебное дело

Составлено в соответствии с ФГОС по специальности 31.02.01 Лечебное дело.

Севостьянова И.А. – преподаватель клинических дисциплин высшей квалификационной категории.

Воронкина В.В.- преподаватель общепрофессиональных дисципли

Приложение 1 Рекомендации по назначению лекарственных препаратов во время беременности и в послеродовом периоде……

ВПР – врожденные пороки развития

ЦНС — центральная нервная система

СЗРП — синдром задержки развития плода

ХГ – хориальный гонадотропин

ПЛ – плацентарный лактоген

ВНЗ – врожденные наследственные заболеваня

УЗИ — ультразвуковое исследование

СДР – синдром дыхательных расстройств

ФАГ – фенилаланин гидроксилаза

ПЦР – полимеразная цепная реакция

ЧСС – частота сердечных сокращений

БФП – биофизический профиль плода

АКТГ – адренокортикотропный гормон

ДГЭА – дегидроэпиандростерон сульфат

Методическое пояснение

Основные задачи акушерства — создание оптимальных условий для осуществления женщиной функции материнства, сохранение ее здоровья и обеспечение рождения здорового потомства. Наблюдаемое в России снижение рождаемости и возрастание смертности в большой степени обусловлено социально-экономическими причинами (нестабильная экономическая ситуация, напряженная психологическая обстановка, снижение уровня и качества жизни) и не может быть решено только усилиями учреждений здравоохранения. В этих условиях задачей первостепенной важности является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. На фоне низкой рождаемости перинатальная смертность, хотя и имеет тенденцию к снижению за последние 10 лет, остается достаточно высокой (13,180% в 2021 г). Особое звучание приобретает своевременная диагностика пороков развития и хромосомных аномалий плода, что позволяет принять решение о целесообразности пролонгирования беременности до достижения плодом жизнеспособности. Пороки развития различной степени выраженности и различных систем наблюдаются у 2-3% живорожденных детей. Кроме того, еще у 2-3% пороки развития проявляются в возрасте до 5 лет жизни. Так называемые «малые» нарушения эмбрионального развития, чаще определяемые как стигмы, наблюдаются у 15% новорожденных, и у 3-15% из них отмечаются также более грубые структурные, морфологические или функциональные нарушения. У 40-60% новорожденных с пороками развития причина возникновения аномалии неизвестна.

Хромосомные болезни человека, большинство из которых представлены нарушением числа хромосом (хромосомными аберрациями) — анэуплоидиями, являются не только медицинской проблемой, поскольку часто сопровождаются наличием пороков развития, но и имеют весомый социальный аспект. Частота анэуплоидий составляет 7 на 1000 новорожденных. До 80% наблюдений нарушения числа хромосом является результатом вновь возникших мутаций (мутации de novo). В связи с этим общепринятым подходом при пренатальной диагностике пороков развития и хромосомных аномалий является формирование групп беременных с «высоким» риском рождения детей с хромосомной патологией с помощью применения комплексных схем и различных скрининговых методов, в первую очередь ультразвукового и биохимического.

В последние 40 лет, благодаря успехам репродуктивной биологии и внедрению в клиническую практику новых технологий, отмечается значительный прогресс в накоплении и использовании знаний о законах развития эмбриона и плода, который позволил сформулировать концепцию пренатальной диагностики.

Пренатальная диагностика, согласно рекомендациям ВОЗ и Европейской ассоциации пренатальной медицины, может быть определена как «совокупность всех методов диагностики состояния плода, которая направлена на дородовое выявление врожденных дефектов, представляющих из себя любые аномалии в морфологическом, структурном, функциональном или молекулярном развитии, диагностируемые при рождении (хотя могут манифестировать и позднее), наружные или внутренние, наследственные или спорадические, единичные или множественные». Пренатальная диагностика представляет собой комплексные исследования, основанные на использовании инструментальных и лабораторных методов, включая УЗИ сканирование плода, фетоамниографию, фетоскопию, биопсию хориона, амниоцентез.

Основными задачами пренатальной диагностики, согласно рекомендациям Королевского медицинского колледжа в Лондоне (1989), являются:

• предоставление супружеской паре, относящейся к группе высокого риска рождения ребенка с пороками развития или хромосомными аномалиями, максимально возможной информации о риске рождения больного ребенка;

• обеспечение психологической поддержки супружеской паре;

• предоставление супружеской паре на основании максимально полной информации о состоянии плода возможности выбрать оптимальное решение о пролонгировании или прерывании беременности;

• выбор оптимальной тактики ведения беременности, метода родоразрешения и лечения новорожденного при пороках, совместимых с жизнью.

Согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации № 457 от 28.12.2021 г. «О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей» основой проведения пренатального (дородового) обследования является искусственный внутриутробный отбор (элиминация) генетически дефектных плодов. Используются методы, направленные на точную диагностику аномалий у плода как хромосомного, так и генного происхождения, а также других пороков развития.

Методическое пособие составлено в соответствии с требованиями Федерального государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования.

Методическое пособие рекомендовано для самостоятельной подготовки студентов медицинского техникума специальность Лечебное дело ОП05 Генетика человека с основами медицинской генетики и ПМ01. Диагностическая деятельность МДК 01.01.4 Диагностика в акушерстве и гинекологии Методическое пособие составлено для самостоятельной подготовки обучающихся к интегрированному уроку по теме: «Аномалии развития и заболевания элементов плодного яйца Диагностика наследственных болезней Медико-генетическое консультирование»

ЦЕЛЬ: Оказание методической помощи обучающимся при изучении причин аномалий развития плода, наследственных и хромосомных заболеваний, методов пренатальной диагностики с целью формирования профессиональных компетенций в диагностической деятельности

— Овладеть знаниями по диагностике, клинике, угрожаемых состояний плода;

— изучить методы пренатальной диагностики;

-изучить наследственные болезни, показания и принципы медико-генетического консультирования;

— способствовать формированию профессиональных компетенций.

После изучения материала студент должен

— современные методы диагностики гипоксии и гипотрофии плода,

— особенности родоразрешения беременных с угрожаемыми состояниями плода,

— группы и факторы риска перинатальной патологии;

— методы пренатальной диагностики, показания к направлению на консультацию к врачу-генетику,

— современные методы профилактики ВПР и наследственных заболеваний.

— диагностировать гипоксию и гипотрофию плода,

-выделить группу риска беременных по угрожаемым состояниям плода;

— выделить группы беременных для направления на медико-генетическое консультирование;

— определить необходимые методы пренатальной диагностики;

— интерпретировать заключение УЗИ и биохимический анализ крови на альфа-фетопротеины,

— оформить медицинскую докуметацию.

1. Перинатология. Перинатальный период. Группы и факторы риска перинатальной патологии.

2. Угрожаемые состояния плода.

3. Оценка степени зрелости легких плода.

4. Критерии и показания к проведению пренатальной диагностики.

5. Методы пренатальной диагностики.

6. Перспективные направления пренатальной диагностики.

7. Наследственные заболевания (хромосомные, генетические)

8. Медико-генетическое консультирование. Задачи и функции.

19. Современные методы профилактики ВПР и наследственных заболеваний.

ГЛАВА 1 ВРЕДНЫЕ ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПЛОД

К факторам, способным оказывать вредное влияние на плод, относятся следующие:

• органические и неорганические тератогены;

Обращаясь к истории, следует вспомнить о некоторых результатах исследований вредного влияния факторов внешней среды на эмбрион и плод. Например, Greg еще в 1941 г. показал, что заболевание матери краснухой — тератогенный фактор для плода. В конце 1950-х годов в Японии возникла болезнь Минамата (отравление ртутью). За последние 30-40 установили: применение во время беременности диэтилстильбэстрола (синтетический эстроген, применялся в I триместре беременности для лечения угрозы прерывания) может быть причиной развития плоскоклеточного рака шейки матки и влагалища в 17-18 лет у девочек.

Проведенные за минувшие десятилетия эпидемиологические исследования выявили ряд лекарственных препаратов, обладающих очевидным тератогенным свойством.

Самым известным примером эпидемической вспышки пороков развития, обусловленной действием тератогенного лекарственного препарата, является случай с использованием талидомида (1961-1962).

Следует отметить: до сих пор неизвестны причины 80% всех пороков развития; только 10-15% их объясняются влиянием генетических и хромосомных факторов. По приблизительной оценке, только 1-5% врожденных дефектов возникают из-за лекарственных препаратов, остальные — из-за чего-либо другого.

Действие того или иного фактора определяется тем, на какой стадии внутриутробного развития он оказывает свое влияние, и в меньшей степени — характером самого фактора.

Период внутриутробного развития человека можно разделить на стадии, отраженные на рис. 1 .

Рис 1. Стадии внутриутробного развития

Стадия предимплантационного развития начинается с момента оплодотворения яйцеклетки и продолжается до внедрения бластоцисты в децидуальную оболочку на 7-8-й день после оплодотворения. Данный период характеризуется отсутствием морфологической связи между эмбрионом и органами репродуктивной системы женщины, однако это не исключает тесной функциональной связи. В связи с выраженной способностью морулы и бластоцисты к полипотентности и регенерации различные патогенные факторы (гипоксия, ионизирующая радиация, химические агенты и др.) или не вызывают гибели зародыша и не нарушают последующее развитие плода, или приводят к его гибели (эмбриотоксический эффект). Такая закономерность известна под названием «все или ничего».

После имплантации начинаются органогенез и плацентация, которые в основном завершаются к 3-4 месяцам внутриутробной жизни. В этом периоде наиболее чувствительная фаза развития — первые 3-6 недель онтогенеза. В результате патогенного действия факторов внешней среды у эмбриона и плода в первую очередь поражаются те органы и системы, которые закладываются в данный момент.

После завершения процессов органогенеза и плацентации начинается плодный, или фетальный, период развития, который у человека продолжается до 40 недель беременности. На данной стадии эмбриотоксического и тератогенного действия практически не наблюдается, возможны лишь аномалии развития половых органов у плодов женского пола, возникающие под влиянием лекарственных препаратов андрогенного действия (ложный мужской гермафродитизм). Это связано с относительно поздним завершением формирования наружных половых органов плода человека (12-14 недель внутриутробного развития).

Многочисленные повреждающие факторы внешней среды могут проявить свой патогенный эффект путем проникновения через плаценту или в результате изменения ее нормальной проницаемости. Плацента человека относится к гемохориальному типу, что обеспечивает создание самого тесного контакта между кровью матери и плода. Под понятием «плацентарный барьер» имеют в виду расстояние между внутренней поверхностью капилляра плода и наружной поверхностью цитоплазматической мембраны синцития ворсин. Морфологическим субстратом плацентарного барьера является эпителиальный покров ворсин и эндотелий плодовых капилляров. Плацентарный барьер не пропускает в кровоток плода многие вещества. Контакт осуществляется на большой площади обменной поверхности плаценты — 12-14 м 2 .

Обладая ограниченной проницаемостью, плацента способна защищать организм плода от неблагоприятного действия многих токсических продуктов, попавших в организм матери.

Факторы окружающей среды, оказывающие повреждающее действие на эмбрион, называются эмбриотоксическими.

Назовите стадии внутриутробного развития.

На какой стадии внутриутробного развития могут сформироваться врожденные пороки?

Если вы затрудняетесь с ответами, вернитесь к тексту и найдите правильные ответы, затем продолжите изучение материала.

Название «тератология» происходит от греческого слова «teras» (в переводе — «чудовище»). Термин «тератогенез» буквально означает производство уродов и уродливых организмов. В последние годы этот термин стал включать в себя понятие о функциональных аномалиях у новорожденного (в том числе о внутриутробной задержке развития и последующих поведенческих нарушениях). О тератогенезе почти ничего не было известно до 1950 г., а происхождение большинства врожденных дефектов считалось генетическим.

Мальформация — морфологический дефект в результате внутреннего нарушения процесса развития вследствие генетических факторов.

Дизрупция — морфологический дефект в результате внешнего препятствия или какого-либо воздействия на изначально нормальный процесс развития вследствие тератогенных факторов.

Деформация — нарушение формы, вида или положения части тела, обусловленное механическими воздействиями.

Дисплазия — нарушение организации клеток в ткани вследствие дисгистогенеза.

По тяжести проявления и прогнозу для жизнеспособности:

• летальные пороки развития (0,6%), приводящие к смерти ребенка (до 80% детей умирают в возрасте до 1 года жизни);

• ВПР средней степени тяжести, требующие оперативного вмешательства (2-2,5%);

• малые аномалии развития (до 3,5%), не требующие оперативного лечения и не ограничивающие жизненных функций ребенка.

В зависимости от срока действия вредных факторов:

• гаметопатии (мутации в половых клетках родителей и ненаследственные изменения в яйцеклетках и сперматозоидах), реализующиеся в виде наследственных заболеваний и синдромов;

• бластопатии (при поражении бластоцисты — зародыша первых 15 дней после оплодотворения), реализующиеся в виде двойниковых пороков, циклопии и др.;

• эмбриопатии (возникающие в период от 16-го дня до конца 8-й недели беременности и обусловленные тератогенными воздействиями различных физических, химических, биологических факторов), представляющие собой почти все изолированные и множественные ВПР;

• фетопатии (обусловленные повреждением плода в период от 9-й недели до окончания беременности), представленные редкими пороками дистопий и гипоплазий органов.

По анатомо-физиологическому принципу деления тела человека на системы органов:

1. Пороки ЦНС и органов чувств.

3. Пороки сердечно-сосудистой системы.

4. Пороки дыхательной системы.

5. Пороки органов пищеварения.

6. Пороки костно-мышечной системы.

7. Пороки мочевыделительной системы.

9. Пороки эндокринных желез.

10. Пороки кожи и ее придатков.

Как классифицируются пороки по типу ВПР?

Ответив на вопросы продолжите изучение материала.

1.2 Патогенез врожденных пороков развития

Патогенез ВПР в настоящее время достаточно хорошо изучен. Нарушение развития зародыша на доимплантационной стадии при обратимых повреждениях клеток характеризуется их восстановлением, при необратимых приводит к гибели плода. На более поздних стадиях развития заместительные механизмы репарации поврежденных клеток не действуют, любое нарушение может привести к формированию пороков. Эмбриональный период характеризуется возникновением тканей из клеток эмбрионального зачатка и развитием органов и систем организма, взаимодействием генома зародыша и организма матери, ее гормональной и иммунной систем, связан с процессами размножения, миграции, дифференцировки клеток и формообразованием органов и тканей. Механизмы генетического контроля на поздних стадиях эмбриогенеза могут быть нарушены под воздействием различных внешних факторов, определяемых как тератогены.

Основные клеточные механизмы тератогенеза — изменения размножения (гипоплазия, аплазия органа), миграции (гетеротопии) и дифференцировки клеток (агенезии органов или систем). К основным механизмам тератогенеза на тканевом уровне относится гибель клеточных масс, замедление распада и рассасывания клеток, нарушение процессов склеивания клеток, что соответственно приводит к таким порокам, как атрезии естественных отверстий, свищи и дефекты в тканях.

Важную роль в определении причин развития ВПР сыграли патогенетические учения о критических и о тератогенных терминационных периодах.

Критические периоды в эмбриогенезе совпадают с периодами наиболее интенсивного формирования органов и характеризуются повышенной чувствительностью зародыша к повреждающему действию факторов внешней среды. Первый критический период у человека приходится на конец 1-й — начало 2-й недели беременности, когда повреждающий фактор чаще приводит к гибели зародыша. Второй критический период начинается с 3-й недели беременности, когда аналогичный фактор индуцирует порок развития.

Предельный срок формирования тех или иных органов, в течение которого повреждающий фактор может вызвать развитие порока в эмбриональном периоде, называют тератогенным терминационным периодом.

Каждый врожденный порок имеет свой терминационный период, поскольку сроки окончания формирования каждого конкретного органа, в течение которых тератогенный фактор может приводить к развитию порока, различны.

Этапы внутриутробного развития приведены в табл. 1.

Основные события внутриутробного развития

Преэмбриональный период

Перемещение в полость матки

Лайонизация (женские зародыши)

Трехслойный диск и первичная полоска

Формирование головного и спинного мозга

Закладка сердца, почек и конечностей

Быстрое развитие мозга, глаз, сердца и конечностей

Начало развития кишечника и легких

Развитие ушей, почек, печени и мышц

Смыкание неба, формирование суставов

Развитие плода (фетальный период)

Нарастание массы и длины тела

Взаимосвязь сроков беременности и пороков развития плода отражена в табл. 2.

Взаимосвязь сроков беременности с возникновением пороков развития плода

Терминационный срок беременности

Неправильное положение крупных сосудов

Дефект межжелудочковой перегородки

Открытый аортальный проток

1.Что называют тератогенным терминационным периодом?

2.Какие факторы называются тератогенными?

Ответив на вопросы продолжи изучение темы.

1.3 Факторы, влияющие на плод

Генетические нарушения

Большинство аномалий у плода — результат неправильного развития оплодотворенного яйца. Такое развитие может начаться в любое время после зачатия. Показано, что чем раньше происходит самопроизвольный аборт, тем выше доля аномальных оплодотворенных яйцеклеток. Более 70% самопроизвольных абортов в I триместре обусловлены генетическими и хромосомными нарушениями. Фолиевая кислота защищает оплодотворенную яйцеклетку (содействует ее репарации), поэтому ее применение рекомендуется у всех беременных группы риска пороков развития.

Электромагнитное излучение и механическая энергия

Ионизирующие излучения

Минимальная интенсивность ионизирующего излучения, необходимая для оказания эмбриотоксического действия или для замедления роста плода, по меньшей мере в 10 раз больше, чем уровень фоновой радиации. Рентгеновское облучение женщин репродуктивного возраста должно быть сведено к минимуму. При дозах облучения > 50 рад возникают крупные пороки и значительное замедление роста плода, однако даже при дозе в несколько рад риск развития лейкоза у новорожденных намного возрастает. Очень высок риск при использовании гамма-излучающих радиоизотопов, таких как I125 и Тс99.

Хроническое воздействие микроволновым облучением (т.е. радиолокационными волнами) связывают с увеличением частоты развития синдрома Дауна. Ультразвук с частотой 1-3 МГц и интенсивностью, превышающей 5 Вт/см 2 , приводил к увеличению показателя смертности эмбрионов и частоты пороков развития у экспериментальных животных. Интенсивность УЗ, используемого для диагностических целей, находится в диапазоне нескольких мВт/см 2 , поэтому особого вреда не наносит, однако сообщалось о снижении слуха у детей при частых УЗИ; у врачей, занимающихся ультразвуковой диагностикой, постепенно развивается вибрационная болезнь.

Гипер- и гипотермия приводят к увеличению частоты возникновения крупных пороков развития. Гипертермия наблюдается при лихорадочных состояниях с высокой температурой у матери при беременности и посещениях ею сауны в этот период.

Инфекции (вирусные и бактериальные)

Основной причиной возможных нарушений развития плода являются вирусные инфекции. Десятки различных вирусов могут вызывать увеличение показателя гибели плодов и частоты возникновения крупных пороков развития. Эмбриотоксические или фетолитические дефекты вызываются или непосредственно трансплацентарной инфекцией (заражение вирусом плода), или опосредованно — вследствие лихорадочного состояния матери. Наиболее патогенен вирус краснухи, особенно в первые 90 дней беременности, — он вызывает врожденные пороки сердца, глухоту и катаракту. Цитомегаловирусная инфекция (передается половым путем или со слюной) может привести к микроцефалии и СЗРП. Вирус Коксаки (энтеровирус) связан со значительным увеличением частоты возникновения расщелин губы и лица, стеноза привратника и других аномалий пищеварительного тракта и врожденных пороков сердца. Вирус герпеса II типа (урогенитальный) может приводить к микроцефалии и заболеванию после рождения вирусной (герпетической) пневмонией. Существует взаимосвязь между вирусом коровьей оспы и дефектами конечностей и ЦНС; вирусом эпидемического паротита и пороком сердца; вирусом гриппа и увеличением общей частоты пороков развития в популяции.

Бактериальные инфекции тоже могут сопровождаться лихорадочным состоянием и высокой температурой, а также инфицированием самого плода, особенно если сочетаются с недоношенностью и преждевременным разрывом плодных оболочек. Во время беременности нельзя применять вакцины, содержащие живые микроорганизмы, поскольку у беременных женщин ослаблен иммунитет. Не существует эффективных методов лечения цитомегаловирусной и герпесвирусной инфекции; вакцин против эпидемического паротита также следует избегать.

К онкогенам относятся вещества, способные реагировать с ДНК и видоизменять ее. Доказана трансплацентарная токсичность полициклических ароматических углеводородов, бенз-а-пирена, метилхолантрена, различных триацинов, нитрозомочевины и вторичных аминов. Действие этих факторов как эмбриотоксическое, так и тератогенное.

Неорганические тератогены

Повышение концентрации этих веществ в организме происходит при горнорудных работах, металлургических и металлообрабатывающих процессах. Основным неорганическим тератогеном является свинец, он вызывает расстройства функции ЦНС, приводит к развитию умственной отсталости, церебральных параличей, микроцефалии. Воздействие ртути вызывает расстройства двигательной активности и умственного развития у детей. Кадмий, мышьяк, хроматы снижают умственную активность. Наблюдались гистологические изменения и пятнистость эмали на молочных зубах детей, матери которых употребляли родниковую воду с концентрацией фтора в 20 раз выше нормы.

Другие вредные факторы окружающей среды

Недостаточность питания (группы риска — лица с низким социально-экономическим уровнем; рекомендуется назначение витаминов, фолиевой кислоты).

Недоброкачественные продукты (проросший картофель). Загрязненная питьевая вода.

Физические агенты, используемые в медицине, и др. Лекарственные препараты

Определение категорий риска тератогенности лекарственных средств в классификации Food and Drug Administration (FDA)

• А — отсутствие риска — 0,7% препаратов.

• B («best» — лучшие) — нет доказательств риска — 19%.

• C («caution» — осторожность) — риск не исключен — 66%.

• D («dangerous» — опасные) — риск доказан — 7%.

• Х — противопоказаны при беременности — 7%.

Общие рекомендации по назначению лекарственных средств во время беременности

• Оценивать потенциальную пользу и потенциальный вред.

• Избегать применения лекарственных средств в I триместре.

• Не назначать комбинаций лекарственных средст

• Использовать минимальную эффективную дозу на протяжении минимального времени.

• Отдавать предпочтение местным лекарственным формам.

• Консультировать беременную по поводу приема любых препаратов, включая анальгетики, витамины, БАДы, растительные препараты и другие средства, применяемые для самолечения.

• Контролировать прием всех лекарственных средств беременной.

• Контролировать в период лекарственной терапии состояние матери и плода.

Многие лекарственные препараты вызывают привыкание (синдром отмены у новорожденного).

Алкоголь при беременности в умеренных количествах (менее 30 мл этилового спирта в день) не оказывает вредного влияния на плод. При употреблении беременными этилового спирта в количестве 30-60 мл в день приблизительно у 10% детей происходит задержка внутриутробного роста и наблюдается небольшое число врожденных аномалий. При ежедневном употреблении женщиной >60 мл этилового спирта ее относят к категории алкоголичек, аномалии у плода выражаются главным образом в снижении массы тела при рождении и постнатальной задержке физического и умственного развития. Причина формирования алкогольного синдрома у плода может быть связана с образованием ацетальдегида в процессе метаболизма, с дефицитом витаминов группы В, недостаточностью питания и общей предрасположенностью к инфекционным заболеваниям.

Курение во время беременности может сопровождаться увеличением частоты самопроизвольных абортов и дефектов нервной трубки. По мере увеличения срока беременности у курящих женщин происходит снижение перфузии плаценты, что приводит к гистологическим изменениям, старению плаценты, СЗРП. Возрастает частота отслойки плаценты, преждевременных родов, гестозов.

Анестезирующие средства

Местная анестезия не создает проблем для плода. При общем обезболивании вредное воздействие на плод может наблюдаться только в том случае, если допущено развитие гипоксии, приводящей к нарушению перфузии в плаценте.

Антимикробные средства

Пенициллины, цефалоспорины, макролиды неопасны для плода.

Аминогликозиды (гента-, мономицин) лучше исключить, они оказывают отонефротоксическое действие.

Стрептомицин назначают при туберкулезе у беременных в том случае, если риск его негативного влияния меньше, чем от основного заболевания.

Тетрациклины противопоказаны абсолютно — приводят к нарушению развития костей, зубов.

Сульфаниламиды не следует использовать, они нарушают связывание билирубина у новорожденного и приводят к развитию ядерной желтухи (необратимое изменение функции головного мозга).

Производные налидиксовой кислоты при беременности не следует назначать, они вызывают гидроцефалию.

Левомицетин, примененный перед родами, вызывает развитие «серого синдрома» плода, но в течение беременности менее опасен для плода.

Метронидазол (флагил, трихопол) — возможно его применение со II триместра, в I триместре препарат лучше не назначать.

Противогрибковые препараты не всасываются в пищеварительном тракте, поэтому безопасны.

Антитиреоидные препараты (мерказолил) в крови плода снижают концентрацию тиреоидных гормонов.

Тироксин не проникает через плацентарный барьер, рилизинг-факторы проникают и приводят к развитию зоба.

Антиэстрогены (кломифен, клостильбегит) могут способствовать многоплодной беременности.

Гипотензивные препараты все оказывают побочное действие. Лучший препарат — гидралазин (периферический вазодилататор).

Допегит при гипертонической болезни может приводить к гемолитической анемии, вызывать кишечную мекониальную непроходимость.

β-адреноблокаторы в больших дозах увеличивают тонус матки, способствуют внутриутробной задержке роста плода.

Ганглиоблокаторы вызывают паралитическую кишечную непроходимость у новорожденного.

Препараты раувольфии обусловливают заложенность носа, угнетение дыхательной функции.

Нитраты (нанипрусс, перлинганит) используют для управляемой нормотонии в родах. Препараты метаболизируются в цианиды, отравляющие новорожденного (при длительном применении).

Ингибиторы простагландинсинтетазы (салицилаты, нестероидные противовоспалительные средства) угнетают синтез простагландинов, способствуют снятию угрозы прерывания беременности. Большие дозы на ранних сроках нарушают свертывающую систему крови, вызывают расстройство дыхательной функции, закрытие боталлова протока, гибель плода в матке.

Транквилизаторы — убедительных данных об их вреде при применении в разумных дозах нет. Но назначать транквилизаторы следует только по строгим показаниям, ибо эти препараты вызывают привыкание (синдром отмены).

Декалог заповедей для профилактики ВПР (генетик Эдуардо Кастильо, Бразилия)

• Любая фертильная женщина может быть беременной.

• Пытайся завершить комплектование своей семьи, пока ты молод.

• Осуществляй пренатальный контроль в установленном порядке.

• Сделай вакцинацию против краснухи до беременности.

• Избегай медикаментов, за исключением строго необходимых.

• Избегай алкогольных напитков.

• Избегай курения и мест курения.

• Ешь хорошо и разнообразно, предпочитая фрукты и овощи.

• Спроси совета относительно риска для беременности на своей работе.

• Если сомневаешься, проконсультируйся у своего врача или у врача специализированной службы.

Перечисли факторы отрицательно влияющие внутриутробное развитие.

Какие аномалии может вызвать свинец?

Какие антибиотики абсолютно противопоказаны во время беременности?

Если затрудняетесь в ответах вернитесь к тексту и найдите правильный ответ, затем приступайте к изучению новой главы.

ГЛАВА 2 ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В настоящее время большое внимание уделяется антенатальному периоду развития плода. Своевременная диагностика нарушений жизнедеятельности плода и правильная пренатальная профилактика являются важными факторами снижения перинатальной смертности и осложнений неонатального периода.

Пренатальная диагностика — это комплекс методов получения информации о плоде.

В настоящее время к наиболее распространенным современным методам оценки состояния плода относятся следующие.

1. Ультразвуковое исследование с применением черно-белой и цветной допплерографии.

2. Кардиомониторное исследование сердечной деятельности плода с одновременной регистрацией его двигательной активности и тонуса матки.

3. Методы визуального контроля:

4. Инвазивные диагностические процедуры:

5. Определение концентрации основных гормонов беременности и факторов материнской сыворотки (эстрогены, ПЛ, ХГ, АФП и т.д.).

2.1 Ультразвуковая диагностика

УЗИ в пренатальной диагностике занимает в настоящее время ведущее место, так как практически 70% основной информации о плоде можно получить с его помощью. Метод неинвазивен (т.е. неоперативный) и безопасен, о чем свидетельствует официальное сообщение Американского института ультразвука в медицине, сделанное в 1979 г. на основании анализа многочисленных перспективных исследований биологических эффектов ультразвука в медицине.

Проведение фето- и плацентометрии, определение количества околоплодных вод, а также оценка биофизической активности плода позволяют получить важную информацию как о состоянии плода, так и наличии ряда акушерских осложнений.

Объем информации, которую получают о плоде в ранние сроки беременности, довольно обширен: плодное яйцо в полости матки наблюдается с 2-3-й нед, визуализация тельца эмбриона и регистрация его сердцебиения возможна с 4-5-й нед, головка, как отдельное анатомическое образование, лоцируется с 8-й нед, после 12-й нед доступны для осмотра структуры головного мозга, позвоночник, лицо, грудная клетка, идентифицируются конечности, а в некоторых случаях _ кисти и стопы плода.

С увеличением срока беременности оценивают локализацию и структуру плаценты, количество и состав околоплодных вод, тонус миометрия. С начала II триместра беременности доступны измерению практически все фетометрические параметры (бипариетальный и лобно-затылочный размер головки, средний размер грудной клетки и живота, длина трубчатых костей и др.). Соответствие размеров плода сроку беременности проводится по фетометрическим таблицам, специфичным для конкретной популяции.

Особого рассмотрения заслуживает пренатальная диагностика врожденных наследственных заболеваний (ВНЗ) и пороков развития плода (табл. ), которая возникла и успешно развивается на стыке двух дисциплин — генетики и ультразвуковой диагностики.

Частота встречаемости врожденной и наследственной патологии

Хромосомные болезни (0,5%)

Трисомия 21 (синдром Дауна)

Трисомия 18 (синдром Эдвардса)

Трисомия 13 (Синдром Патау)

Врожденные пороки развития (2%)

Расщепление губы и(или) нёба

Риск рождения новорожденного с синдромом Дауна

Основную информацию по выявлению ВНЗ плода дает УЗИ во II триместре беременности в сроки от 16 до 28 нед, когда сформированы и доступны подробному исследованию практически все органы и системы плода и «включаются» синдромологические особенности врожденного или наследственного заболевания, именуемые термином «стигмы дизэмбриогенеза». К стигмам (или, как их еще называют, «маркерам» ВНЗ) относятся, например, шейная складка, низкое расположение ушных раковин, уплощенный профиль лица, гипер- и гипотелоризм и т.д.

Антенатальные проявления ВНЗ плода на первый взгляд могут быть незначительными, например в виде многоводия или асимметрии развития плода, и задача специалиста УЗ-диагностики состоит в умении распознавания дополнительных фенотипических особенностях плода как маркеров ВНЗ. Выявление комплекса специфических маркеров ВНЗ — показание для дополнительного исследования плода с целью диагностики некурабельной патологии.

УЗИ-критерии трисомии 21 (синдром Дауна)

• Укорочение бедренной кости.

Понятие «ультразвуковой маркер хромосомной патологии» было введено в 1985 г. В. Benacerraf и соавт, которые описали утолщение шейной складки у плодов с синдромом Дауна.

Шейная складка или воротниковое пространство — это скопление подкожной жидкости на задней поверхности шеи плода в первом триместре беременности. В течение второго триместра беременности шейная складка обычно рассасывается, но в некоторых случаях может превращаться либо в шейный отек, либо в кистозные гигромы в сочетании или без сочетания с генерализованным отеком.

В норме ширина шейной складки составляет 2-3 мм. Увеличение более 3 мм в 1/3 случаев свидетельствует о наличии хромосомной патологии — синдром Дауна (50%), синдром Эдвардса (24%), синдром Тернера (10%), синдром Патау (5%), другая патология (11%).

Оптимальным сроком беременности для измерения ширины шейной складки является срок 11-13-14 недель. Измерение должно производиться в нейтральном положении головки плода: разгибание головки может увеличивать значение воротникового пространства на 0,6 мм, сгибание головки – уменьшать показатель на 0,4 мм. Увеличение должны быть максимальным.

Зависимость между толщиной воротникового пространства и частотой хромосомной патологии у плода

ширина воротникового пространства

% плодов с хромосомной патологией

Диагностика только увеличенной шейной складки
еще не свидетельствует о 100% наличии у плода синдрома Дауна!

Этот показатель только позволяет выделить среди беременных группу риска рождения детей с наследственной патологией. Беременные, у которых обнаружен данный ультразвуковой маркер хромосомной патологии, должны проходить дополнительные обследования в условиях специализированных учреждений.

Дополнительно к измерению шейной складки для диагностики хромосомной патологии в конце первого триместра беременности используются следующие ультразвуковые маркеры:

Измерение длины носовых костей плода. Данный признак наиболее специфичен для синдрома Дауна (52-80% случаев), синдрома Эдвардса (57-75%), синдрома Тернера (50-66%), синдрома Патау (32-50%).

Длина носовых костей в норме по срокам беременности

длины носовых костей плода

Оценка кровотока в аранциевом (венозном) протоке. Нарушения формы волны кровотока в аранциевом протоке обнаруживаются у 80% плодов с синдромом Дауна и только у 5% хромосомно нормальных плодов

Гиперэхогенный кишечник – хромосомные аномалии при этом встречаются в 10-67% случаев

Уменьшение размеров верхнечелюстной кости

Увеличение размеров мочевого пузыря («мегацистит»)

Умеренная тахикардия у плода

Кисты сосудистых сплетений желудочков мозга

Кистозная гигрома (отечность на уровне шеи и спины плода), более чем в половине случаев обусловлена хромосомными аномалиями

Гиперэхогенные образования на сосочковых мышцах сердца

Укорочение трубчатых костей

Единственная пупочная артерия (в большом проценте случаев сочетается с хромосомными аномалиями у плода)

Аномальное количество амниотической жидкости. Количество вод считается нормальным, если диаметр самого глубокого кармана составляет 3-8 см. Уменьшение объема околоплодных вод часто наблюдается при гипотрофии плода, аномалиях почек и мочевыделительной системы, полное их отсутствие – при агенезии почек. Многоводие возможно при аномалиях желудочно-кишечного тракта, инфицировании плода.

Зависимость между количеством выявленных эхографических маркеров
и частотой хромосомных аномалий

УЗИ-критерии трисомии 18 (синдром Эдвардса).

• Укорочение I пальца стопы.

• Единственная артерия пуповины.

Важным моментом комплексного синдромологического исследования плода является умение проводить дифференциальную диагностику между маркерами ВНЗ и конституциональными наследственно обусловленными особенностями развития. Фенотипические особенности развития плода, сходные с фенотипическими особенностями родителей, как правило, не выражены в сроки до 28 нед и наиболее сильно проявляются после 32 нед. Точность диагностики так называемых ультразвуковых стигм, или маркеров ВНЗ, при соответствующей квалификации специалиста достигает 70-80%. До 27 нед возможно диагностировать до 95% всех видов пороков развития плода и даже такую патологию, как отслойка сетчатки глаза.

Один из важных вопросов пренатальной диагностики — определение состояния плода при доношенной беременности перед родами. Поэтому большое внимание при УЗИ необходимо уделять поведенческим реакциям плода (в том числе общей двигательной активности, мышечному тонусу, дыхательным движениям, моторике желудочно-кишечного тракта и т.д.) как диагностическим критериям гипоксического состояния. Особого внимания требует объем околоплодных вод (рис.1).

Рис. 1. Динамика увеличения объема околоплодных вод

Основные причины многоводия

• Трансфузионный синдром (плод-реципиент).

Основные причины маловодия

• Хроническая гипоксия плода.

Говоря об оценке поведенческих реакций плода, необходимо отметить, что новорожденный в нормальном физиологическом состоянии спит около 90% времени. Описаны две стадии сна у новорожденных: тихий сон и REM («rapid eye movements») сон. Тихий сон характеризуется тонической активностью мускулатуры, отсутствием двигательной активности, типичными ЭЭГ, сердечным ритмом и типом дыхания. REM-сон (стадия II) характеризуется движениями конечностей или генерализованными потягивающимися движениями, типичными ЭЭГ, ЧСС и дыхательными движениями.

По степени изменения параметров кровотока, измеряемых при помощи данного метода, можно на ранних стадиях предположить различные нарушения роста и развития плода. Для оценки кривых скоростей кровотока наиболее часто используются параметры, значения которых не зависят от угла наклона ультразвукового луча к исследуемому сосуду: индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ) и систолодиастолическое отношение (СДО).

Это одновременная регистрация ЧСС, двигательной активности плода и тонуса матки. Кардиотокограф автоматически рассчитывает ЧСС в 1 мин и регистрирует на графике в виде кривой.

Сердечный ритм может быть условно подразделен на три основных параметра: базальный ритм (БР), вариабельность сердечного ритма и периодические изменения.

БР — это средняя величина между мгновенными значениями ЧСС за 10 мин при отсутствии стрессорного воздействия на плод. Частота БР — результат параллельного воздействия на собственный автономный сердечный ритм симпатической и парасимпатической нервных систем.

Нормальный БР составляет 120-160 уд/мин. при головном предлежании плода и 110-180 — при тазовом. Патологический вариант БР — синусоидальный ритм, который наблюдается как антенатально, так и в родах, и обычно связан с тяжелой степенью анемии или гипоксии плода.

Тахикардия — определяется ЧСС более 160 (180) уд/мин. Причины возникновения тахикардии.

1. Легкая степень гипоксии плода.

6. Лекарственные препараты (β-симпатомиметики, парасимпатолитики (атропин).

Брадикардия — определяется ЧСС менее 120 (110) уд/мин. Причины возникновения брадикардии.

1. Средняя и тяжелая степени гипоксии плода.

2. Блокада проводящей системы сердца при: а) врожденных пороках сердца; б) коллагенозах.

3. Лекарственные препараты (β-блокаторы).

Биофизический профиль плода

БФП — отражает степень риска для плода, выявляемую на основе комплексной оценки маркеров как острого, так и длительно текущего страдания плода. Гипоксемическая стимуляция рецепторов дуги аорты вызывает глубокое перераспределение сердечного выброса. Кровоток к мозгу, сердцу, надпочечникам и плаценте увеличивается, а к другим органам — уменьшается. Во второй половине беременности почки и легкие плода становятся основным источником продукции околоплодных вод, и снижение кровотока в этих органах неминуемо приводит к уменьшению такой продукции и развитию маловодия.

2.4 Инвазивные диагностические процедуры

Амниоцентез — пункция амниотической полости для аспирации амниотической жидкости.

Первая инвазивная манипуляция с целью получения плодного материала произведена в 1956 г. в Великобритании — трансабдоминальный амниоцентез, т.е. пункция амниотической полости через переднюю брюшную стенку (ранее амниоцентез выполнялся трансвагинальным путем для прерывания беременности). Процедура производится трансабдоминальным или трансвагинальным способом (пункция переднего свода влагалища). Применяется с 11-12 нед беременности и вплоть до родов с целью цитогенетической диагностики хромосомной патологии плода; диагностики эритробластоза, наследственных заболеваний обмена; при необходимости проведения иммуноферментного анализа амниотической жидкости на АФП при подозрении на наличие свищевых дефектов нервной трубки; с целью оценки зрелости легочной ткани на основании анализа соотношения лецитин — сфингомиелин, определения уровня фосфатидилглицерола и других биохимических компонентов околоплодных вод, а также для диагностики степени выраженности гипоксии плода на основании уровня кислотности.

Биопсия хориона проводится в I триместре беременности. Существуют две методики проведения биопсии: трансабдоминальная и трансцервикальная.

В 1983 г. Даффос производит первый кордоцентез (пункцию вены пуповины) под визуальным контролем УЗИ. Наиболее часто кордоцентез применяется с 18-й нед беременности, однако при наличии УЗ-сканеров с высокой разрешающей способностью кордоцентез можно выполнять с 12-й нед беременности.

Риск осложнений (прерывание беременности, инфицирование, кровотечение и смерть плода) при проведении инвазивных процедур составляет 0,5-2,5%.

2.5 Методы визуального контроля

Амниоскопия — трансцервикальный осмотр плодного пузыря, применяется для визуальной качественной оценки околоплодных вод при доношенной беременности и (при необходимости) в более ранние сроки.

В цервикальный канал вводится амниоскоп с мандреном, мандрен удаляется, после чего подключается осветительная система и подводится оптический окуляр. При неосложненном течении беременности в предлежащей части плодного пузыря определяется достаточное количество светлых прозрачных опалесцирующих околоплодных вод с наличием белой сыровидной смазки.

Обнаружение хлопьев мекония, зеленоватая окраска вод и оболочек могут указывать на гипоксическое состояние плода; примесь коричневого мекония — на наличие резус-конфликтной беременности, гемолитической болезни плода, а также на открытые дефекты желудочно-кишечного тракта.

Основным осложнением амниоскопии является разрыв плодного пузыря, излитие околоплодных вод. В настоящее время амниоскопия применяется как вспомогательный метод для уточнения диагноза.

Фетоскопия — метод, позволяющий осуществить непосредственный визуальный осмотр плода. Фетоскопию производят специальным эндоскопическим прибором в сроки от 16 до 22 нед беременности. По сущности технического выполнения исследования фетоскопия идентична лапароскопии и гистероскопии.

Есть два способа введения фетоскопа — трансабдоминальный и трансвагинальный. Перед фетоскопией обязательно с помощью прицельного УЗИ определяют положение плода в матке, расположение и состояние плаценты и состояние миометрия. Фетоскопия противопоказана при: расположении плаценты по передней стенке матки, предлежании плаценты, наличии множественной миомы матки с преимущественным расположением миоматозных узлов по передней стенке, выраженном варикозе миометрия передней стенки матки.

Риск прерывания беременности при проведении фетоскопии составляет 3-8%. Существенный недостаток метода — опасность развития у женщины осложнения в виде внутрибрюшного кровотечения и эмболии околоплодными водами. В связи с этим фетоскопия применяется в настоящее время в редких случаях, в основном для диагностики кожных заболеваний плода, при отсутствии лабораторных методов диагностики, а также при узко специфических наследственных заболеваниях, требующих визуальной диагностики.

2.6 Оценка концентрации плацентарных гормонов и факторов материнской сыворотки крови

В течение десятилетий врачи пытались определить состояние плода посредством мониторинга уровней содержания различных гормонов плаценты или фетоплацентарного комплекса.

Хорионический гонадотропин человека

Подъемы уровня ХГ обнаруживаются у женщин с многоплодной беременностью и пузырным заносом или хориокарциномой. Позднее в течение беременности увеличение количества ХГ также может наблюдаться у женщин с Rh-изоиммунизацией, при пороках развития плода и сахарном диабете. В последних двух случаях отмечается повторное появление цитотрофобласта в плаценте на более поздних сроках беременности.

Физиологическая роль ХГ при беременности не определена полностью. Вероятно, ХГ дает лютеотропный эффект, т.е. поддерживает функцию желтого тела. Возможно также, что ХГ индуцирует секрецию тестостерона яичками плода до начала секреции ЛГ гипофизом плода. Некоторые исследователи отметили роль ХГ в иммунологической защите трофобласта.

Плацентарный лактоген

Плацентарный лактоген (ПЛ) также секретируется синцитиотрофобластом; секреция ПЛ может начаться в день или за день до нидации. Однако динамика секреции ПЛ отличается от таковой ХГ. Концентрация в материнской крови нарастает медленно и, по-видимому, параллельно плацентарной массе.

Максимальные уровни достигаются после 32 нед гестации и затем остаются относительно постоянными. Скорость секреции ПЛ у беременных превышает таковую всех других белковых гормонов у женщин и у мужчин и составляет 1 г и более в поздние сроки нормально протекающей беременности. Гормон имеет как лактогенные, так и соматотропные свойства. Однако его потенциальная способность содействовать росту составляет около 1/100 способности гипофизарного гормона роста.

Небольшое количество ПЛ попадает в циркуляцию крови плода. ПЛ является антагонистом инсулина и может быть отчасти ответственным за развитие сахарного диабета у беременных, которые не знали о наличии этого заболевания до беременности или которым не требовалась инсулинотерапия после того, как беременность была прервана (гестационный диабет). Однако прямого доказательства такому предположению не найдено. Были описаны явно нормально протекающие беременности, при которых не обнаруживался ПЛ ни в материнской крови, ни в плаценте.

Поскольку ПЛ секретируется трофобластом и поскольку скорость секреции ПЛ в основном пропорциональна увеличению массы плаценты, измерение уровней ПЛ проводилось с целью определения функции плаценты и (косвенно) состояния плода.

При беременностях высокого риска, особенно осложненных гипертензией, имеется значительная корреляция между уровнями ПЛ и исходом для новорожденного. Эта корреляция не выше, чем между исходом и уровнями эстриола (Е3).

Вернемся к основному вопросу: является ли измерение уровня Е3 в плазме и моче матери показателем состояния плода, способным повлиять на выбор идеального времени родоразрешения? Обычно выбирать приходится между недоношенностью и ухудшением состояния плода. К сожалению, рядом авторов отмечено: измерение содержания Е3 в плазме и моче матери не дает значимой информации сверх получаемой при клиническом обследовании беременной. Клиническая оценка осуществляется путем определения скорости роста плода по клиническим и сонографическим критериям, путем систематического измерения артериального давления и оценки функции почек у беременной. Плод подвергается риску при прогрессировании гипертензии, у беременных с диабетом, у которых не контролируется метаболизм карбогидратов, а также в случае отсутствия соответствующего увеличения бипариетального размера головки. У одной и той же пациентки и у разных беременных уровни содержания Е3 широко варьируют, поэтому выбор срока родов на основании их определения без учета других факторов может принести больше вреда, чем пользы. Многие исследователи не разделяют такую точку зрения. Их возражения сводятся к тому, что определение уровней Е3 может иметь ценность, если рассматривать их в контексте полной информации, имеющейся в распоряжении врача о беременности, при которой существует риск для плода. Однако в одном проспективном контролируемом исследовании данные о Е3 не сыграли роли в снижении перинатальной смертности и заболеваемости.

Альфа-фетопротеин — специфичный для плода гликопротеид, размерами 70 000 дальтон, продуцируется в ранние сроки гестации. Функциональная роль неизвестна. Синтезируется в желточном мешке, желудочно-кишечном тракте и печени плода. Максимальная концентрация наблюдается как в плазме плода, так и в амниотической жидкости в 12-14 нед гестации. Соотношение концентрации АФП в сыворотке крови плода и в амниотической жидкости составляет 150/1-200/1.

Исследование уровня АФП в сыворотке матери первоначально использовалось для определения дефектов невральной трубки. В настоящее время скрининг АФП успешно применяется в диагностике другой разнообразной генетической патологии и акушерских осложнений. Так,

взаимосвязь между хромосомными патологиями плода и низким уровнем АФП установлена окончательно. Последний изменяется также при угрозе преждевременных родов и прогнозирует СДР плода.

В заключение следует сказать, что пренатальная диагностика имеет большой арсенал методов, позволяющих с высокой точностью оценить состояние плода, исключить большинство наследственных заболеваний и прогнозировать постнатальный исход. На современном этапе развития акушерства использование инструментальных методов оценки состояния плода, применяемых в большинстве клиник рутинно, является неотъемлемой частью повседневной практической работы акушера-гинеколога.

ГЛАВА 3 ДИАГНОСТИКА НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ МЕДИКО — ГЕНЕТИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ

Фенилкетонурия (phenylketonuria; ФКУ) – группа аутосомно- рецессивных заболеваний, обусловленных нарушением обмена незаменимой аминокислоты фенилаланина (ФА), поступающей в организм человека с белковой пищей. ФКУ объединяет несколько генетически гетерогенных форм нарушения обмена фенилаланина, сходных по клиническим признакам: классическая ФКУ (ФКУ I типа), обусловленная дефицитом фенилаланин-4- гидроксилазы (ФАГ) и птерин-зависимые формы гиперфенилаланинемии, связанные с дефектом птеринового кофактора (ФКУ II и III типов).

Частота ФКУ значительно варьирует в зависимости от популяции: от 1:4370 в Турции до 1:80500 в Японии. В России по данным неонатального скрининга частота фенилкетонурии составляет 1:7000 и колеблется по регионам от 1:4735 в Курской области до 1:18000 в Республике Тыва. В Санкт-Петербурге частота ФКУ 1:7600 новорожденных, в Москве 1:6772. Наиболее часто встречается классическая форма ФКУ, при которой диетотерапия является единственным эффективным методом лечения, на долю птерин-зависимых форм приходится 1- 3% случаев.

Этиология, тип наследования

Классическая фенилкетонурия (фенилкетонурия I типа) обусловлена дефицитом фермента фенилаланингидроксилаза (ФАГ), ведущим к накоплению фенилаланина и продуктов его распада в биологических жидкостях. Тип наследования всех форм заболевания – аутосомно-рецессивный.

Патогенез заболевания связан с нарушением обмена незаменимой аминокислоты фенилаланина. В результате метаболического блока превращения фенилаланина в тирозин происходит значительное накопление фенилаланина и его токсических метаболитов (фенилпировиноградной, фенилмолочной, фенилуксусной кислот, фенилэтиламина и др.) в биологических жидкостях больного организма, что оказывает токсическое действие на центральную нервную систему.

Несмотря на многие научные исследования, патогенез дисфункции головного мозга до сих пор не полностью выяснен. Предполагается, что поражение нервной системы при ФКУ является результатом влияния ряда неблагоприятных факторов, в частности, прямого токсического действия на центральную нервную систему фенилаланина и его дериватов, нарушений в обмене белков, липо- и гликопротеидов, расстройств мембранного транспорта аминокислот, нарушений метаболизма гормонов. В последнее время все большее значение в патогенезе ФКУ придается нарушениям обмена моноаминовых нейромедиаторов (катехоламинов и серотонина), играющих исключительно важную роль в созревании и функционировании центральной нервной системы.

Все формы ГФА можно диагностировать уже в первые недели или даже дни жизни ребенка, когда клинические проявления еще отсутствуют. Для этого проводят биохимический скрининг новорожденных на наличие гиперфенилаланинемии

2. Хроматография – полуколичественный биохимический метод определения фенилаланина с помощью тонкослойной хроматографии аминокислот плазмы крови и мочи. В РФ в качестве массового скрининга метод не применяется.

3. Флюориметрия – количественный биохимический метод определения фенилаланина в крови методом хроматографии с помощью современных автоматических флюориметров. Используется во многих развитых странах (в том числе и России) для проведения массового автоматизированного скрининга. Нормальный уровень ФА в сыворотке крови здоровых лиц составляет 0 — 2 мг/дл (0 — 120 мкмоль/л). Уровень ФА в крови человека выше 2 мг/дл квалифицируют как гиперфенилаланинемию. ГФА с уровнем выше 8 мг/дл (480 мкмоль/л) относят к различным формам ФКУ.

4. Тандемная масс-спектрометрия – аналитический метод исследования, основанный на масс-спектрометрическом измерении. Внедрен во многих странах, для проведения неонатального скрининга начал применяться и в России. Метод позволяет одновременно определять уровень тирозина и соотношение фенилаланин/тирозин. Биологическим материалом для исследования служат высушенные пятна капиллярной крови новорожденных на фильтровальной бумаге.

Для уточнения нозологической формы ГФА в некоторых странах проводится фенилаланин-нагрузочный тест с определением концентрации тирозина и активности ФАГ. Повышенная концентрация тирозина в нагрузочном тесте свидетельствует о доброкачественном или транзиторном характере ГФА. Необходимо учитывать, что при определении активности 13 ФАГ в половине случаев классической ФКУ обнаруживается остаточная активность ФАГ, составляющая до 6% от нормы, что связано с изменением вторичной структуры фермента вследствие однонуклеотидных замен и точковых делеций в гене. В РФ данный метод не применяется.

Следующим этапом для уточнения классической фенилкетонурии является молекулярно-генетическая диагностика . В большинстве лабораторий существуют наборы, позволяющие определять частые мутации в гене ФАГ, имеющиеся у 80% больных ФКУ.

Классическая фенилкетонурия (фенилкетонурия I типа). Манифестация заболевания происходит на первом году жизни, обычно в возрасте 2-6 месяцев. Первыми проявлениями болезни служат вялость ребенка, отсутствие интереса к окружающему, иногда повышенная раздражительность, беспокойство, срыгивания, нарушение мышечного тонуса (чаще мышечная гипотония), судороги, признаки аллергического дерматита. Отчетливо формируется задержка статикомоторного и психоречевого развития, возможно формирование микроцефалии и гидроцефалии.

Характерны такие фенотипические особенности как гипопигментация кожи, волос, радужной оболочки глаз.

Обращает внимание своеобразный «мышиный» запах мочи больных. Эпилептические приступы занимают важное место в клинической картине фенилкетонурии. Они встречаются почти у половины больных и в некоторых случаях могут служить первым признаком болезни. Обычно отмечаются генерализованные пароксизмы по типу инфантильных спазмов в виде «салаамовых» судорог, «кивков», могут наблюдаться абсансы. Приступы носят упорный характер и плохо поддаются антиконвульсантной терапии. При отсутствии специфического лечения болезнь медленно прогрессирует. Умственная отсталость достигает, как правило, глубокой степени, IQ составляет около 20 единиц (норма 85-115 единиц). В психологическом статусе больных отмечают нарушение игровой и предметной деятельности, отсутствие дифференцировки эмоциональных реакций, недостаточность экспрессивной и импрессивной речи. Могут наблюдаться двигательные стереотипии, насильственные движения, психопатоподобные или шизофреноподобные нарушения.

Несмотря на то, что раннее вмешательство с целью снижения концентрации ФА в крови может предотвратить серьезные последствия, не соблюдение рекомендаций по диетотерапии, недостаточный контроль за уровнем ФА в крови могут иметь отдаленные последствия, такие как более низкий коэффициент интеллекта, замедленная речь, нарушения памяти, проблемы с концентрацией внимания и поведением.

У взрослых пациентов, прекративших соблюдение диеты, возможно ухудшение неврологического и психологического состояния с возникновением поздней эпилепсии, атаксии, тремора и таких проблем, как депрессия, неврозы и тревожность. В случае, если пациенты не принимают специализированные аминокислотные смеси без фенилаланина, а находятся на диете с резким ограничением высокобелковых продуктов, возможно развитие нутритивного дефицита по витаминам, микро и макроэлементам.

У детей, родившихся у женщин, страдающих ФКУ и не получавших диетического лечения до зачатия и во время беременности, имеется высокий риск (до 90% в зависимости от уровня ФА в крови женщины) синдрома материнской фенилкетонурии. Клинически синдром проявляется дизморфией лица, выраженной задержкой умственного и физического развития, микроцефалией, врожденными пороками сердца.

Белок за счет естественных продуктов в диете рассчитывается, исходя из допустимых суточных количеств ФА с учетом, что 1 г белка содержит приблизительно 50 мг ФА. В зависимости от переносимости пищевого фенилаланина допустимое и безопасное количество ФА в сутки составляет от 90 до 35 мг/кг массы тела для детей первого года жизни.

В питании детей старше года допустимое количество ФА постепенно снижается от 35 до 10 мг/кг массы тела. Недостающее количество белка восполняется за счет специализированных лечебных продуктов — смеси аминокислот, частично или полностью лишенных фенилаланина, и малобелковых продуктов питания.

В большинстве стран натуральные продукты, на которых строится рацион, по содержанию в них белка делят на три группы, составляющие так называемый «пищевой светофор» больного ФКУ.

Желтый список – продукты, которые содержат умеренное количество белка и, следовательно, фенилаланина, и поэтому должны использоваться с осторожностью, в небольших количествах и под систематическим контролем ФА крови. Они также должны равномерно распределяться в течение дня.

Зеленый список – продукты, содержащие незначительное количество фенилаланина, которые могут применяться совершенно свободно в обычных количествах.

При организации диетотерапии необходимо учитывать:

— клиническую форму заболевания;

— нутритивный статус (физическое развитие);

— толерантность ребенка к пищевому ФА;

— количество ФА и натурального белка, получаемого с пищей;

— количество основных пищевых веществ и энергии в лечебном рационе.

С нарушением обмена какой аминокислоты связана фенилкетонурия?

Каков тип наследования фенилкетонурия?

Когда и как проводится неонатальный скрининг?

Если затрудняетесь с ответом, вернитесь к тексту. Ответив на вопросы приступайте к изучению следующего материала.

Ее частота не превышает 1:15 000 новорожденных. Тип наследования — аутосомно-рецессивный.

В настоящее время выделяют три генетических варианта, которые обусловлены недостаточностью основных ферментов, превращающих галактозу в клетках печени в глюкозу.

В основе патогенеза заболевания лежит токсическое действие на мозг, печень, кишечник и почки галактозы и галактозо-1-фосфата, накапливающихся в организме в результате метаболического блока. Токсическое действие заключается в ингибировании бактерицидной активности лейкоцитов, приводящем к развитию септических проявлений. При значительном накоплении галактозы она может метаболизироваться по побочному пути с образованием сахарного спирта — галактиола. Увеличение содержания этого вещества часто приводит к разрыву зонулярных волокон хрусталика и возникновению катаракт.

Клинические симптомы возникают через несколько дней после первого приема молочной пищи и характеризуются повторной рвотой, диареей и желтухой.

В первые недели жизни ребенка формируется гепатомегалия и гемолитические проявления. По мере роста ребенка появляются отчетливые признаки задержки психомоторного развития, внутричерепной гипертензии, гипотрофии и почечной недостаточности.

У большинства больных в первые месяцы жизни формируется катаракта. При несвоевременном лечении больные могут погибнуть от почечной или церебральной недостаточности.

Основной метод лечения галактоземии — безлактозная диета. Грудное молоко и молочные смеси заменяют на гидролизат казеина и соевое молоко. Необходимо отметить, что назначение безлактозной диеты не всегда приводит к полному исчезновению симптомов, как это происходит при фенилкетонурии, что связано с самоинтоксикацией больных галактозой, образующейся в организме из глюкозы.

1.Назовите тип наследования галактоземии.

2. Поражение какого органа возникает в первую очередь?

Ответив на вопросы продолжите изучение материала.

Синдром Марфана относится к моногенным болезням соединительной ткани — группе различных по происхождению нозологических форм, которые объединяют наследственные нарушения обмена соединительной ткани. Большая часть этой патологии обусловлена нарушением ферментных систем, контролирующих синтез структурных белков из которых происходит синтез соединительной ткани. Почти все эти болезни, входящие в состав синдрома, приводят к тяжелым инвалидизирующим расстройствам.

Симптомы синдрома Марфана

Клиническая картина заболевания характеризуется поражением многих жизненно важных органов и систем: опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания и зрения, ЦНС.

Так, среди конституциональных особенностей и нарушений скелета наиболее часто встречаются долихопластический (астенический) тип, высокий рост (как правило, выше 180см) при выраженном дефиците массы тела (обычно ниже 50 кг.), арахнодактилия («паучьи» пальцы) кистей и стоп, кифосколиоз, воронкообразная или килевидная деформации грудной клетки, плоскостопие, узкий лицевой скелет, «готическое» небо. Не обязательно у одного человека встречаются все эти признаки, это лишь наиболее распространенные.

Типичны также антимонголоидный разрез глаз, «крупный» нос, большие низкорасположенные ушные раковины, «птичье» выражение лица. У новорожденных из перечисленных особенностей скелета, как правило, выявляются только долихопластический тип и арахнодактилия. Остальные симптомы формируются в более поздние периоды развития (обычно в течение первых семи лет жизни ребенка).

Поражение сердца и сосудов — один из кардинальных признаков синдрома Марфана. Наиболее типичны среди них — пролапс митрального клапана и аневризма аорты. Сердечно-сосудистые нарушения регистрируются уже на первом-втором годах жизни ребенка, при этом отмечается постепенное увеличение диаметра аорты, достигающее критических размеров (до 6 см и более), чаще в возрасте от 16 до 45 лет.

Грозным осложнением аневризмы аорты является расслоение ее стенок, которое может быстро прогрессировать, захватывая всю длину аорты и отходящие от нее сосуды. Такие осложнения, как правило, заканчиваются летально.

Бронхолегочная система также вовлекается в патологический процесс при синдроме Марфана. Предпосылкой для этого являются механическое сдавление дыхательных путей при деформациях грудной клетки и изменения соединительнотканных структур легочной ткани. Нарушения органов дыхания в виде спонтанного пневмоторакса, легочной эмфиземы, инфаркта легкого встречаются с частотой от 10 до 75%. Наряду с этим, имеются сведения о врожденном недоразвитии одной из долей легкого, поликистозе легких, врожденной буллезной эмфиземе, двусторонних бронхоэктазах.

К наиболее типичной патологии органа зрения при синдроме Марфана относится вывих и подвывих хрусталика (вследствие слабости цинновой связки). Как правило, эта патология сочетается с миопией или гиперметропией высокой степени. Подвывих хрусталиков диагностируется обычно на 1-5 годах жизни, а иногда даже в 7 лет при оформлении ребенка в школу. Реже встречаются вторичная глаукома, катаракта, отслойка сетчатки. Эти изменения чаще выявляются у больных более старшего возраста 15- 40 лет.

IQ (коэффициент интеллектуального развития) у большинства детей с синдромом Марфана обычно соответствует норме – 85-115 единиц. Встречаются лица с очень высоким интеллектом, у которых IQ превышает верхнюю границу нормы -115 ед. Однако может иметь место определенное своеобразие психических процессов, которое проявляется в неравномерной интеллектуальной деятельности, а также в личностных особенностях больных (раздражительности, плаксивости, завышенной самооценке).

Для всех детей с синдромом Марфана характерна низкая переносимость физической нагрузки, которая нередко сопровождается болями в мышцах. Возможны также периодические приступы мигренеподобной головной боли, возникающей, как правило, на фоне или после эмоционально-физических нагрузок. Эти признаки заболевания в сочетании со слабостью, гипотонией и гипоплазией мышечной ткани, а также нарушениями показателей физического развития служат свидетельством изменения функции митохондрий (нарушением процессов клеточной биоэнергетики).

Диагностика синдрома Марфана

Диагностика синдрома Марфана базируется на генеалогических данных (составление и анализ родословных) и анализе морфофенотипа, который включает изучение физического, нервно-психического развития детей и состояния физического развития больных проводится с помощью перцентильных шкал Стюарта.

О пропорциональности или гармоничности отдельных частей тела судят путем использования индекса Дю Ранта-Лайнера, который вычисляется по формуле А/В х 100, где А — отношение фактической массы тела к 50 перцентилю массы, соответствующей росту больного, а В — отношение фактической длины тела к 50 перцентилю роста соответствующего возраста. Индекс количественно отражает вариации физического развития. При этом показатель 89 и ниже соответствует высокому росту при дефиците массы тела, показатели — 110-119 — избыточной массе тела, свыше 120 – ожирению. Для детей, свыше 120 – ожирению. Для детей с синдромом Марфана индекс Дю Ранта-Лайнера, как правило, составляет 51-81.

По резолюции совещания, посвященного синдрому Марфана, для постановки диагноза необходимо наличие минимум одного из пяти основных симптомов заболевания (вывих хрусталиков, аневризма аорты, арахнодактилия, деформация грудины, кифосколиоз) и двух дополнительных (миопия, пролапс митрального клапана, умеренная гиперподвижность суставов, высокий рост, плоскостопие, стрии, пневмоторакс).

Установлено что в 90% всех случаев синдрома Марфана трудностей в постановке правильного диагноза, как правило, не возникает. Однако в 10% — диагностика затруднена. В подобных ситуациях особенно необходимо чрезвычайно тщательное обследование максимально большего числа родственников больного. Программа обследования для таких семей должна обязательно включать консультативные, осмотры окулиста, кардиолога и проведение эхокардиографии. В диагностике синдрома Марфана широко используются также результаты рентгено-функциональных методов исследования. Так, для оценки арахнодактилии используют показатели метакарпального индекса (отношение длины к ширине второй-пятой метакарпальных костей), вычисляемого по рентгенограмме правой кисти. У больных с синдромом Марфана наблюдается увеличение этого показателя до 8,0-11,0 при норме 6,4-7,9.

Характер и степень тяжести сердечно сосудистой патологии оценивают по данным эхокардиографии, ЭКГ, холтеровскому мониторированию. Анализ состояния бронхолегочной системы проводят по результатам исследования функции внешнего дыхания. У подавляющего числа детей с синдромом Марфана регистрируются изменения этих показателей проявляющиеся в нарушении механики дыхания, вздутии легочной ткани, неравномерности распределения в легких вдыхаемого воздуха гиперкапнии. У детей с синдромом Марфана обнаруживается снижение репарационной способности ДНК-лимфоцитов, что необходимо принимать во внимание при рентгенологическом обследовании выборе профессии и места жительства больных.

При синдроме Марфана имеет место увеличение (в два раза и более) выведения с мочой гпикозаминогликанов и их фракций, при этом особенно резко возрастает почечная экскреция хондроитин-4-6-сульфатов и в меньшей степени — гиалоурановый кислоты и гепарин-сульфата.

Какие фенотипические признаки характерны для синдрома Марфана?

Назовите типичные пороки сердечно-сосудистой системы.

Какие дополнительные методы диагностики применяют для уточнения диагноза?

Если Вы затрудняетесь с ответом, вернитесь к тексу и найдите правильный ответ.

• Избегай курения и мест курения.

Осложнения беременности и родов.

Лекция № 5 «Аномалии развития и заболевания элементов плодного яйца»

Причины изучены ещё не полностью. Аномалии развития могут возникнуть:

1) под влиянием неблагоприятных условий среды, воздействующих на развивающееся плодное яйцо.

2) наследственный фактор или повреждающее действие вредных факторов на половые клетки родителей.

3) инфекционные заболевания и интоксикации организма матери, заболевания сопровождающиеся кислородным голоданием, повышением температуры, под влиянием ионизирующей радиации, химических препаратов.

4) влияние алкоголя и никотина, применение фармакологических препаратов, воздействие патогенных микробов и вирусов на ранних стадиях развития.

Заболевания оболочек плодного яйца.

Многоводие.– избыточное накопление в амниотической полости околоплодных вод. Нормальное количество вод: 1 л (от 0,5 до 1,5 л) в конце беременности.

Многоводие: 3 – 5 л, иногда 10 – 12 л и даже больше

Причины:нарушение функции амниотического эпителия.

— при двойнях, аномалиях развития плода и некоторых заболеваниях матери (диабет, патология почек)

Многоводие обычно начинается в середине или во второй половине беременности. Наблюдается острое и хроническое многоводие.

1) резкое увеличение матки стесняет соседние органы и поднимает кверху диафрагму, у беременной возникают одышка, недомогание, отёки нижних конечностей, ощущение тяжести и боли в животе

3) тазовые предлежания, поперечные и косые положения плода из-за большой его подвижности

5) затяжные роды, слабость родовой деятельности

6)выпадение мелких частей плода и пуповины при излитии околоплодных вод

7) кровотечение в последовом и послеродовом периодах.

Диагностика:

— матка чрезмерно велика и напряжена, тугоэластической консистенции

— объём живота больше 100 см, достигает 110 – 120 см и даже больше

— части плода прощупываются с трудом, сердцебиение глухое или не выслушивается

— при влагалищном исследовании в родах, плодный пузырь сильно напряжен не только во время схваток, но и в паузах.

Беременная при многоводии должна быть направлена в родильный дом. При остром многоводии с расстройством кровообращения и дыхания, прибегают к амниотомии. Роды проводят под наблюдением врача из-за возможных осложнений. В первом периоде при раскрытии зева на 2- 3 пальца вскрывают плодный пузырь и медленно выпускают воды.

Маловодие:понижение секреторной функции эпителия амниона.

Величина полости матки небольшая, растущий плод тесто прилегает и водной оболочке и стенке матки. Возникают препятствия для правильного роста плода: искривление позвоночника и конечностей, косолапость, сращение участков кожи плода с амнионом. При стягивании сосудов пуповины – внутриутробная гибель плода. Роды при маловодии затяжные, схватки болезненные. Для ускорения родов, приходится вскрывать плодный пузырь не дожидаясь полного раскрытия зева.

« Заболевания оболочек плодного яйца» (трофобластические заболевания)

Пузырный занос.

— это заболевание плода или плодного яйца, характеризующееся тем, что ворсинки хориона превращаются в пузырьки, заполненные светлой жидкостью. Пузырьки располагаются на шнуровидных стебельках, величина их от просяного зерна до вишни. Конгломераты пузырьков по внешнему виду напоминают грозди винограда.

Пузырьки врастают в децидуальную оболочку, которая истончается. В ряде случаев происходит врастание ворсин в глубокие слои матки, венозную систему — деструирующий пузырный занос.

1) полный – перерождаются все ворсины хориона , наблюдается в первые месяцы беременности, когда плацента полностью не сформирована. Плод погибает, распадается и рассасывается.

2) частичный – в более поздние сроки беременности, превращению подвергается большая или меньшая часть ворсин плаценты. Плод тоже чаще погибает. После гибели плода пузырный занос продолжает расти и размеры матки быстро увеличиваются. В яичниках нередко образуются кисты желтого тела, которые после удаления пузырного заноса подвергаются обратному развитию.

Клиническая картина:

1. Несоответствие между сроком беременности и величиной матки: размеры матки значительно больше соответствующего срока (при сроке 3 мес. величина соответствует 16 – 20 недель беременности. Консистенция матки тугоэластическая.

2. Отсутствуют достоверные признаки беременности: части плода не прощупываются, сердечные тоны и движения плода не определяются.

3. Важнейший симптом – кровотечение из матки начинается в первые месяцы и продолжается, то ослабевая, то усиливаясь, до рождения заноса. Кровь жидкая, темная, иногда с ней выделяются пузырьки. Кровотечение обычно не обильное, оно усиливается во время рождения пузырного заноса.

4. Течение пузырного заноса часто осложняется возникновением поздних гестозов беременности.

5. В связи с длительным кровотечением развивается анемия.

Пузырный занос может родиться самостоятельно на IV – VI месяце беременности; иногда рождение заноса задерживается до X месяца и более. Рождающийся занос отслаивается от стенок матки и изгоняется наружу под влиянием схваток. Опасность состоит в том, что после него иногда развивается злокачественная опухоль —

хорионэпителиома, быстро растет и дает метастазы в отдельные органы.

Диагностика:

1) диагноз ставится на основании клинических симптомов; подтверждается УЗИ

2) дополнительный метод – реакция на наличие хорионического гонадотропина человека.

1) диагноз ставится на основании клинических симптомов; подтверждается УЗИ

http://www.probirka.org/zhenskoe-besplodie/9386-anomalii-razvitiya-plodnogo-yaytsahttp://kakrodit.ru/anomaliya-v-razvitii-plodnogo-yaytsa/http://infopedia.su/9x128d1.htmlhttp://infourok.ru/anomalii-razvitiya-i-zabolevaniya-elementov-plodnogo-yayca-diagnostika-nasledstvennih-bolezney-metodichka-dlya-studentov-2319603.htmlhttp://studopedia.ru/3_29177_taktika-vedeniya-beremennosti-i-rodov.html

Давайте вместе будем делать материал еще популярнее, и после его прочтения сделаем репост в удобную для Вас социальную сеть.