Анатомия Плода В 20 Недель Норма Таблица

Срок беременности 20-24 недели оптимален для изучения анатомических структур плода. Выявление на данном сроке пороков развития определяет дальнейшую тактику ведения беременности, а при грубом пороке, несовместимом с жизнью, позволяет прервать беременность.

Типовой протокол ультразвукового исследования в 20-24 недели представлен в таблице 5.

Структуру протокола УЗИ можно разделить на следующие основные группы:

• Сведения о пациентке (ФИО, возраст, начало последней менструации)
• Фетометрия (измерение основных размеров плода)
• Анатомия плода (органы и системы)
• Провизорные органы (существующие временно, такие как плацента, пуповина и околоплодные воды)
• Заключение и рекомендации

В данном протоколе, как и при УЗИ в 10-14 недель, указывается первый день последней менструации, относительно которого рассчитывается срок беременности. Также отмечается количество плодов и то, что плод является живым (это определяется по наличию сердцебиения и движениям плода). При наличии двух и более плодов каждый изучается и описывается отдельно. Обязательно указывается предлежание плода (отношение крупной части плода ко входу в таз). Оно может быть головным (плод предлежит головкой) и тазовым (предлежат ягодицы и/или ножки). Плод может располагаться поперечно, что должно быть отражено в протоколе.

Далее проводится фетометрия – измерение основных размеров плода, среди которых определяются: бипариетальный размер головы, ее окружность и лобно-затылочный размер, окружность живота, длины трубчатых костей слева и справа (бедренная, плечевая, кости голени и предплечья). Совокупность данных параметров позволяет судить о темпах роста плода и соответствии предполагаемому по менструации сроку беременности.

Бипариетальный размер головки плода (БПР) измеряется от наружной поверхности верхнего контура до внутренней поверхности нижнего контура теменных костей (рисунок 1, линия bd).

Лобно-затылочный размер (ЛЗР) – расстояние между наружными контурами лобной и затылочной костей (рисунок 1, линия ac).

Цефалический индекс – БПР/ЛЗР*100 % — позволяет сделать вывод о форме головы плода.

Окружность головы (ОГ) – длина окружности по наружному контуру.

Измерение размеров головки проводится при строго поперечном УЗ-сканировании на уровне определенных анатомических структур головного мозга (полости прозрачной перегородки, ножек мозга и зрительных бугров), как показано в правой части рисунка 1.

Рисунок 1 – Схема измерения размеров головки плода

1 – полость прозрачной перегородки, 2 – зрительные бугры и ножки мозга, bd– бипариетальный размер, ac– лобно-затылочный размер

Размеры живота измеряются при сканировании в плоскости, перпендикулярной позвоночному столбу. При этом определяется два размера –диаметр и окружность живота, измеряемая по наружному контуру. Второй параметр на практике используется чаще.

Далее измеряются длины трубчатых костей конечностей: бедренной, плечевой, голени и предплечья. Также необходимо изучить их структуру для исключения диагноза скелетных дисплазий (обусловленная генетически патология костной и хрящевой ткани, приводящая к серьезным нарушениям роста и созревания скелета и влияющая на функционирование внутренних органов). Изучение костей конечностей проводится с обеих сторон, чтобы не пропустить редукционные пороки развития (то есть недоразвитие или отсутствие частей конечностей с одной или с двух сторон).

Процентильные значения фетометрических показателей приведены в таблице 6.

Изучение анатомии плода – одна из самых главных составляющих ультразвукового исследования в 20-24 недели. Именно в этом сроке манифестируют (проявляют себя) многие пороки развития. Изучение анатомических структур плода проводится в следующем порядке: голова, лицо, позвоночник, легкие, сердце, органы брюшной полости, почки и мочевой пузырь, конечности.

Изучение структур головного мозга начинается еще при измерении размеров головы, ведь при внимательном рассмотрении врач может определить целостность костной структуры, наличие экстракраниальных (снаружи от черепа) и интракраниальных (внутричерепных) образований. Проводится исследование больших полушарий головного мозга, боковых желудочков, мозжечка, большой цистерны, зрительных бугров и полости прозрачной перегородки. Ширина боковых желудочков и переднезадний размер большой цистерны – в норме не превышает 10 мм. Увеличение этого показателя говорит о нарушении оттока или выработки жидкости и появлении гидроцефалии – водянки головного мозга.

Следующим этапом изучается лицо – оценивается профиль, глазницы, носогубный треугольник, что позволяет выявить анатомические дефекты (например, «выпячивание» верхней челюсти при двусторонней или срединной расщелине лица), а также наличие маркеров хромосомных аномалий (уменьшение длины костей носа, сглаженный профиль). При изучении глазниц можно определить ряд грубых пороков, например, циклопия (глазные яблоки полностью или частично сращены и находятся в середине лица в одной глазнице), новообразования, анофтальмия (недоразвитие глазного яблока). Изучение носогубного треугольника прежде всего выявляет наличие расщелин губы и неба.

Исследование позвоночника на всем протяжении в продольном и поперечном сканировании — позволяет выявить грыжевые выпячивания, в том числе spina bifida – расщепление позвоночника, часто сочетающееся с пороками развития спинного мозга.

При исследовании легких изучается их структура (можно определить наличие кистозных образований), размеры, наличие свободной жидкости в плевральной (грудной) полости, новообразования.

Далее изучается сердце на предмет наличия четырех камер (в норме сердце состоит из 2 предсердий и 2 желудочков), целостности межжелудочковых и межпредсердных перегородок, клапанов между желудочками и предсердиями, а также наличия и правильного отхождения/впадения крупных сосудов (аорта, легочный ствол, верхняя полая вена). Еще оценивается само расположение сердца, его размеры, изменения сердечной сумки (перикарда).

При сканировании органов брюшной полости – желудок и кишечник – определяется их наличие, месторасположение, размеры, что позволяет косвенно судить и о других органах брюшной полости. Кроме того, увеличение или уменьшение размеров живота при фетометрии свидетельствует о наличии патологии (например, водянка, грыжи, гепато- и спленомегалия – увеличение печени и селезенки). Далее исследуются почки и мочевой пузырь на их наличие, форму, размер, локализацию, структуру.

Изучение провизорных органов позволяет косвенно судить о состоянии плода, пороках развития, внутриутробных инфекциях и других состояниях, требующих коррекции.

Плацента изучается по следующим параметрам:

• Локализация. Врач ультразвуковой диагностики обязательно отражает локализацию плаценты, особенно ее положение относительно внутреннего зева шейки матки. Так как при неправильном прикреплении плаценты, например, когда она полностью перекрывает внутренний зев (полное предлежание плаценты), это сопровождается кровотечением во время беременности, а роды через естественные родовые пути невозможны. При расположении нижнего края плаценты ниже, чем 7 см от внутреннего зева, обязателен УЗИ-контроль в 27-28 недель.
• Толщина. Плацента – динамически развивающийся провизорный орган плода, поэтому во время беременности его толщина увеличивается в среднем с 10 до 36 мм, хотя эти значения варьируют в достаточно большом диапазоне, что представлено в таблице 7.

После 36 недель толщина плаценты обычно уменьшается. Несоответствие данного параметра нормативным значениям должно насторожить в первую очередь относительно наличия внутриутробного инфекционного процесса, конфликта по резус-фактору, а также несоответствия поступающих плоду питательных веществ и его потребностей.

• Структура. В норме она однородна, в ней не должно быть включений. Включения могут свидетельствовать о преждевременном старении плаценты (что может вызвать задержку развития плода), неоднородность говорит о возможном наличии инфекции.
• Степень (стадия) зрелости. Плацента изменяет свою структуру неравномерно, чаще всего этот процесс происходит от периферии к центру. При неосложненном течении беременности изменения проходят стадии от 0 до III последовательно (0 – до 30 недель, I – 27-36, II – 34-39, III – после 36 недель). Данный показатель позволяет прогнозировать осложненное течение беременности, наличие синдрома задержки развития плода (СЗРП). В настоящее время преждевременным созреванием плаценты считается наличие II степени до 32 и III степени до 36 недель.

Ультразвуковая оценка структуры плаценты приведена в таблице 8.

* хориальная мембрана – слой с ворсинками, обращенный к плоду

** паренхима – собственно ткань плаценты

*** базальный слой – внешняя поверхность, которой плацента примыкает к стенке матки

Для оценки околоплодных вод используется индекс амниотической жидкости. При его определении полость матки условно делится на 4 квадранта двумя плоскостями, проведенными через белую линию живота (соединительнотканная структура передней брюшной стенки, расположенная по срединной линии) вертикально и горизонтально на уровне пупка. Далее в каждом квадранте определяется глубина (вертикальный размер) наибольшего кармана амниотической жидкости (околоплодных вод), свободная от частей плода, все 4 значения суммируются и выводятся в сантиметрах. Если индекс меньше 2 см – это маловодие, если больше 8 см – многоводие. Это диагностически значимый признак наличия инфекции, СЗРП, пороков развития.

Показатели индекса амниотической жидкости в разные сроки беременности представлены в таблице 9.

Пуповина (провизорный орган, который соединяет эмбрион/плод с материнским организмом) в норме содержит 3 крупных сосуда: одну вену и две артерии. При многих наследственных патологиях встречается только одна артерия пуповины, что требует более внимательного ведения беременности.

Также обязательному исследованию подлежат шейка матки (на предмет ее длины, что важно при наличии угрозы прерывания беременности), придатки (на наличие кист яичников), стенки матки (если в анамнезе было кесарево сечение, оценивается состояние рубца).

На основании проведенного УЗ-исследования во втором триместре беременности делается вывод о наличии врожденных пороков развития (ВПР) плода или какой-то другой патологии и даются рекомендации.

Срок беременности 20-24 недели оптимален для изучения анатомических структур плода. Выявление на данном сроке пороков развития определяет дальнейшую тактику ведения беременности, а при грубом пороке, несовместимом с жизнью, позволяет прервать беременность.

20 неделя развития плода является экватором беременности. Половина пути уже пройдена, и женщина ощущает себя беременной в полной мере. С этого периода животик будущей мамы начинает интенсивно расти, и своё положение уже трудно скрыть от посторонних взоров. Малыш уже достаточно большой и подвижный, поэтому большинство беременных уже чувствуют шевеления плода. Свои ощущения они описывают по-разному: как щекотание, как движение рыбки, как толчки… И предвкушение материнства полностью охватывает будущих мам. Поэтому получив направление на исследование в этом сроке, женщины спешат туда с радостью и трепетом. О чем может рассказать УЗИ 20 недель? И почему его могут проводить в 21-22 недель?

Нужно ли делать УЗИ в 20-22 недель беременности

Проведение УЗИ на 20 неделе беременности является обязательным для всех беременных. При нормально протекающем периоде вынашивания плода и отсутствии осложнений это второе плановое УЗИ.

От обследования женщина может отказаться. Однако она должна быть предупреждена о всех последствиях. УЗИ в 20 недель беременности является одним из компонентов второго пренатального скрининга в сроке 18-21 недель. Это наиболее важное обследование за весь период вынашивания плода. К этому сроку беременности малыш уже полностью сформирован. У него есть все органы и системы, дальше они будут только расти. Поэтому этот период идеальный для детального обследования всех органов с целью выявления аномалий развития.

УЗИ на 21 неделе беременности является крайним сроком для проведения скрининга. При выявлении хромосомной патологии и аномалий развития при желании женщины беременность можно прервать до 22 недель. В случае решения продлевать беременность приемлемо проведение УЗИ на 22 неделе и позже.

С какой целью проводится ультразвуковое исследование на 20 неделе

Осуществление УЗИ на 20-21-22 неделе беременности может преследовать несколько целей. Врач с помощью ультразвуковой диагностики может определить:

• Пороки развития органов и признаки хромосомной аномалии у плода. Эта патология может быть выявлена впервые, или она подтверждает изменения, обнаруженные при первом пренатальном скрининге.
• Половую принадлежность. Репродуктивные органы уже достаточно развиты, и при благоприятных условиях врач без труда может определить пол малыша.
• Длину шейки матки – для диагностики истмико-цервикальной недостаточности.
• Осложнения и особенности течения беременности (маловодие, многоводие, единственная артерия пуповины и др).
• Патологические образования матки и придатков (миома матки, кисты яичников и др).

Как проводится ультразвуковое исследование на 20-22 неделе

УЗИ на 20 неделе беременности проводится трансабдоминальным способом, при котором датчик водится по животу. Для улучшения прохождения ультразвука через переднюю брюшную стенку используется специальный гель. Подготовка перед проведением УЗИ не требуется. 20 неделя характеризуется уже довольно большим размером матки, оттесняющим петли кишечника в бок, а амниотической жидкости уже достаточное количество для улучшения прохождения ультразвуковых волн к плоду.

При необходимости оценки состояния шейки матки процедура УЗИ осуществляется трансвагинальным способом. Датчик, защищённый презервативом, вводят во влагалище. Бояться этого метода не стоит, он абсолютно безопасный и не может вызвать неприятные ощущения у малыша, но этот способ все же нежелателен.

Как оценивается развитие и состояние плода в 20 недель

Для оценки развития малыша каждый полученный размер плода на 20 неделе беременности сравнивают с нормативными значениями. Оценивается больше не каждый отдельный показатель, а значения и соотношение всех параметров между собой.

В 20 недель беременности размером плода, использующимся для уточнения срока беременности, является бипариетальный размер головки плода. Этот показатель определяет период беременности с точностью 5-10 дней. Бипариетальный размер плода 20 недель в норме составляет 43-53 мм.

Нормативными значениями для других параметров плода являются:

• лобно-затылочный размер головки плода – 56-68 мм;
• окружность живота – 124-164 мм;
• окружность головки – 154-186 мм;
• длина бедра –29-37 мм.

Вес плода на 20 неделе составляет порядка 300-360 грамм.

Для оценки жизнеспособности плода оценивается его сердцебиение, которое в норме должно составлять 120-160 ударов в минуту. Кроме того, фиксируется двигательная активность плода.

Какие показатели помогают охарактеризовать течение беременности

В процессе ультразвукового исследования на 20 неделе беременности описывается состояние и расположение плаценты. Нижний край плаценты в норме должен быть выше 6 см над краем внутреннего зева шейки матки. При более низком его расположении говорят о низкой плацентации, а если край плаценты заканчивается у внутреннего зева или даже перекрывает его, это говорит о краевом/центральном предлежании плаценты.

Предлежание плаценты наряду с низкой плацентацией повышает риск отслойки плаценты, кровотечения, выкидыша и преждевременных родов. Поэтому эти состояния требуют сохраняющей терапии и динамического наблюдения.

Измеряется толщина плаценты. Превышение ее нормальных значений может говорить об инфекции или резус-конфликте.

При ультразвуковом исследовании описывается количество и прозрачность околоплодных вод. Маловодие может являться признаком инфекции или плацентарной недостаточности. Определяется место отхождения пуповины, количество сосудов в ней (две пупочные артерии и одна пупочная вена). При необходимости производится допплерометрия для оценки кровотока в этих сосудах.

Оценивается состояние шейки матки. В норме ее длина 30 мм и более, внутренний зев цервикального канала закрыт. Укорочение шейки матки, воронкообразное расширение цервикального канала, пролабация плодного яйца говорит о истмико-цервикальной недостаточности и необходимости сохраняющей терапии в стационаре. При выполнении ультразвуковой диагностики может регистрироваться тонус матки, быть выявлены миома матки и образования яичников.

В чем заключается второй пренатальный скрининг

Второй пренатальный скрининг осуществляется в сроке 18-21 недель. Он заключается в проведении:

• ультразвуковой диагностики;
• биохимического исследования.

Скрининг в 20-22 недель включает в себя детальное изучение головного мозга, лица, позвоночника, сердца, лёгких, желудка, печени, почек, верхних и нижних конечностей плода. Наиболее часто в настоящее время встречаются пороки развития сердца. Для их регистрации используется четырёхкамерный срез сердца, на котором видны сразу 2 желудочка и 2 предсердия. При наличии факторов риска проводится Эхо-КГ (более детальное изучение сердца). Достаточно выявляются тетрада Фалло, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок. Среди других аномалий развития могут быть обнаружены spina bifida (порок развития позвоночника), гидроцефалия, микроцефалия, кисты в лёгких, атрезия пищевода, гидронефроз и поликистоз почек и другие.

В этот период половые органы достаточно развиты. Это позволяет практически безошибочно определить половую принадлежность плода, что имеет значение при наследовании сцепленных с полом заболеваний.

Толщина воротникового пространства как маркёр хромосомной патологии не имеет информативность при втором скрининге. А вот длина носовой кости своё значение не утрачивает. Особую значимость имеет толщина преназальных тканей. Увеличение соотношения ее величины к длине носовой кости более 0,8 является маркёром хромосомных аномалий плода.

При проведении биохимического исследования определяются уровни альфафетопротеина и хорионического гонадотропина, свободного эстриола. Отклонения их уровня от нормальных значений может говорить о существовании хромосомной патологии. Так, повышенное значение альфафетопротеина может говорит о spina bifida, омфалоцеле, пониженное – о синдромах Дауна и Эдварса. Пониженный уровень эстриола и повышенный хорионического гонадотропина также может указать на наличие синдрома Дауна.

Кому показано проведение второго скрининга

Если беременная женщина сталкивалась с факторами, повышающими риск возникновения пороков развития и хромосомных аномалий, ей обязательно нужно пройти второй скрининг. Такими факторами являются:

• возраст женщины старше 35 лет;
• наличие наследственных заболеваний в семье;
• врождённые пороки развития и/или хромосомные аномалии при предыдущих беременностях;
• угроза невынашивания в малых сроках этой беременности;
• наличие вредных экологических или профессиональных факторов;
• вредные привычки;
• самопроизвольные выкидыши в анамнезе;
• перенесённая в малом сроке вирусная инфекция;
• приём запрещенных препаратов;
• зачатие в условиях близкородственных связей.

Заключение

Прохождение второго скрининга крайне важно для детального обследования органов и систем плода, оно позволяет с максимальной точностью диагностировать пороки развития и хромосомные аномалии. Кроме того, 20-21-22 неделя – чудесный период, когда можно с помощью 3D исследования увидеть, как выглядит плод до рождения и испытать положительные эмоции.

При необходимости оценки состояния шейки матки процедура УЗИ осуществляется трансвагинальным способом. Датчик, защищённый презервативом, вводят во влагалище. Бояться этого метода не стоит, он абсолютно безопасный и не может вызвать неприятные ощущения у малыша, но этот способ все же нежелателен.

Скрининг – это комплекс диагностических процедур, которые проводятся для выявления у формирующегося ребенка возможных отклонений в развитии, заболеваний. Один из методов – УЗИ. Его проходят в период беременности все женщины. Это метод диагностики, основанный на прохождении сквозь ткани ультразвуковых волн. Их сигналы преобразуются в изображение и проецируются на экран монитора. Беременным женщинам делается обязательно три сканирования – в 1-м, 2-м и 3-м триместре.

Сроки УЗИ во время вынашивания ребенка

Первый скрининг проводится в период 10-14 неделя. Обычно это двойное тестирование – кроме ультразвуковой диагностики обязательно проверяется и кровь будущей матери. По итогам определяются возможные патологии и отклонения в развитии формирующегося плода.

Второе УЗИ проводится с 16 по 20 неделю. Самое лучшее время для обследования – 17-19 нед. Перинатальный скрининг проводится позже, после анализа крови – в период 20-24 нед. Второе обследование также включает себя ультразвук и биохимию. При желании женщина может отказаться от 2-й части обследования, но делать этого не рекомендуется, во избежание негативных последствий.

В третий раз ультразвуковое сканирование проводится в период 30-34 неделя. В этот период можно обнаружить уже явные патологии развития ребенка. Если отклонения были замечены ранее, то в третий раз они подтверждаются или опровергаются. Некоторые изменения заметны лишь в третьем триместре.

Когда необходимо второе УЗИ?

Второй скрининг нужен, даже если при вынашивании ребенка не возникает проблем, и у женщины нет никаких жалоб. УЗИ обязательно для будущих мам, входящих в группы возможного риска:

• перенесенное ОРВИ в период с 14 по 20 нед. гестации;
• возраст – от 35 лет;
• если один или оба родителя были алкоголиками, наркоманами;
• существует угроза выкидыша;
• полученная доза облучения (одним или обоих родителей) перед зачатием либо после него;
• онкология, которая была обнаружена через 2 недели беременности;
• родители, состоящие в близком родстве;
• наследственные генетические аномалии;
• непроизвольные самоаборты;
• патологии плода и отклонения в его развития, выявленные при 1-м обследовании.

Также к показаниям относится ранее замершая беременность либо рождение мертвого малыша. Если женщина принимала медицинские препараты, которые запрещены при вынашивании ребенка либо работала на тяжелом (или вредном) производстве. Скрининг нельзя пропускать тем, у кого первые дети рождались с отклонениями в развитии.

Особенности второго скрининга

К проведению второго УЗИ во время беременности плод уже заметно подрастает, изменяется и его физический облик. Во время ультразвукового исследования оценивается ряд параметров:

• Лицо – проверяется наличие рта, носа, глаз, ушей. Определяется размер костей носовой части, имеются ли расщелины в ротовой полости, как развиваются глазные яблоки.
• Фетометрия (иначе – размеры плода).
• Насколько сформировались легкие.
• Проверяется строение всех органов.
• Определяется уровень околоплодных вод.
• Пересчитываются пальчики на руках и ногах.
• Оценивается плацента – ее зрелость и толщина.

Именно на 2-м УЗИ впервые определяется пол будущего новорожденного, так как хорошо визуализируются первичные признаки. Полученные во время ультразвуковой диагностики результаты часто дополняются биохимией крови. Это особенно необходимо, если у плода были выявлены отклонения в развитии. Когда все в норме – анализ крови делать не обязательно.

Биохимия помогает определить концентрацию свободного эстриола, ХГЧ (человеческого гонадотропина), ингибина А и белка АФП (альфа-фетопротеина). При выявленных ранее отклонениях показатели показывают динамику развития выявленных ранее отклонений. Если кровь не была проверена во время 2-го обследования, то потом смысла делать анализ нет – он становится неактуальным и неинформативным. Тогда проводятся допплерометрия и КТГ. Это позволяет оценить кровоснабжение плода, плаценты, пуповины.

Подготовка ко 2-му УЗИ и его проведение

Особой подготовки к УЗИ не требуется. За счет большого объема околоплодных вод обследование будет качественным. Подготовка требуется перед сдачей крови. За пару дней до процедуры нужно исключить из рациона любые морепродукты, сладкое, какао, цитрусовые фрукты, жирную, копченую и жареную еду. Кровь берется натощак, поэтому последний раз кушают за 8-12 ч до сдачи.

УЗИ проводится стандартным методом. Женщина ложится на кушетку и оголяет живот. На него наносится гель, проводящий ультразвук. Отражающие сигналы улавливаются датчиком и пересылаются в компьютер. Затем после мгновенной обработки выводятся на экран в виде изображения. Если нарушений не выявлено, то анализ крови не обязателен.

Нормы 2-го скрининга

Для определения возможных патологий, состояния плаценты и формирования плода, угрозы беременности, полученные на 2-м скрининге результаты сравниваются со стандартными значениями по таблицам. Вес высчитывается по определенным формулам. Однако значения не всегда точны, это зависит от аппарата, позы малыша в утробе и квалификации врача.

Обычно к 20-й неделе внутренние органы уже успевают полностью сформироваться, и малыш весит примерно 300 г. Для сравнения – на 16-й нед. – 100 г. Через 7 дней добавляется 40 г, потом с таким же интервалом два раза по 50 г и 60 г. Длина тела на 16-й нед. приблизительно равна 11,6 см. В течение каждого 7-ми дневного периода увеличивается приблизительно на сантиметр, и к концу 20-й нед. становится 16,4.

Таблица окружностей животика и головы

Срок в неделях	Окружность – минимум/максимум (в мм)
	Живота	Головы
16-17	88-131	112-149
18-19	104-154	131-174
20	от 124 до 164	от 154 до 186

Таблица БПР (бипариетальных) и ЛЗР (лобных и затылочных) размеров головки

Длина костей – бедер, голени, плечей и предплечий

Срок в неделях	Длина – минимум/максимум (в мм)
	Бедер	Голени	Плечевой	Предплечий
16	от 17 до 23	15-21	от 15 до 21	12-18
17	от 20 до 28	17-25	от 17 до 25	15-21
18	от 23 до 31	20-28	от 20 до 28	17-23
19	от 26 до 34	23-31	от 23 до 31	20-26
20	от 29 до 37	26-34	от 26 до 34	22-29

АИ (иначе индекс амниотической жидкости) – очень важный показатель, получаемый с помощью измерений расстояния (в 3-х точках) от маточных стенок до формирующегося плода. Значения могут колебаться в норме 70-300 мм, а любые отклонения от этих цифр угрожают ребенку и требуют срочного врачебного вмешательства. Индекс амниотической жидкости (неделя – минимальное и максимальное значение):

• 16 – от 73 до 201;
• 17 – от 77 до 211;
• 18 – от 80 до 220;
• 19 – от 83 до 225;
• 20 – от 86 до 230.

Нормы ультразвукового обследования на первом и втором скрининге одинаковы, а в биохимии крови появляются три новых важных показателя. Если кровь проверяется еще и на ингибин А, то тест называется четверным. Уровень ХГЧ сначала сильно увеличивается, но после 7-8 недели начинает также активно снижаться. Эстриол (ЕЗ) – гормон, отвечающий за развитие плаценты.

В норме, сразу в начале ее формирования наблюдается активный рост вещества. Критическое снижение уровня гормона – от 40 процентов от принятых значений. АФП (альфа-фетопротеин) – белок, который вырабатывается у плода в ЖКТ и печени с 5-1 недели существования. Уровень вещества начинает активно увеличиваться с 10-й нед. Нормы в разных периодах указаны в таблице.

Срок в неделях	ХГЧ	Срок в неделях	ЕЗ в нмоль/л	АФП в МЕ/ме
1-2	150	16	от 4,9 до 22,75	34,4
6-7	50000-20210	17	от 5,25 до 23,1	39
11-12	20210-90000	18	от 5,6 до 29,75	44,2
13-14	15000-60000	19	от 6,65 до 38,5	50,2
15-25	10000-35000	20	от 7,35 до 45,5	57

Расшифровка 2-го скрининга без указанных параметров невозможна. Также учитываются и результаты первого УЗИ. Это помогает выявить генные заболевания, степень риска которых рассчитывается по коэффициенту МоМ. В нем учитывается возраст, вес, патологии, которыми переболела беременная. Все это в итоге приводится к цифровому значению пределов:

На основе этих значений рассчитывается возможности появления отклонений у плода. Если это 1:380, то показатель относится к норме, Однако если вторая цифра начала снижаться, то так же уменьшаются и шансы на рождение здорового ребенка.

Когда выявлен высокий риск 1:250 (360), то женщина направляется на консультацию к генетику. Если значение достигло предельного уровня 1:100, то требуются дополнительные методы диагностики для подтверждения или опровержения возможных аномалий.

Если пуповина крепится к середине плаценты и передней стенки брюшины, то это относится к норме. Аномальное – оболочечное, краевое либо расщепленное, приводящее к гипоксии плода, проблемным родам, гибели малыша.

Плацента чаще крепится сзади матки, что является наилучшим расположением из-за полноценного кровоснабжения. Также оно хорошее и у маточного дна. Когда плацента прикрепляется к передней стенке матки, то это не относится к нарушению, но создает определенные риски – сильному растяжению, отслойке вследствие активного движения плода, предлежанию.

Край соединяющего мать и дитя канала должен располагаться выше зева минимум на 6 см. Месторасположение плаценты считается аномальным при ее нахождении внизу матки либо в зеве, закрывая выход. Толщина соединяющего канала измеряется после 20 недели гестации, до этого проверяется только однородность структуры (в идеале она цельная, без включений).

Нормальная пуповина имеет две артерии и вену. Нарушение – отсутствие хотя бы одного сосуда. Однако беременность считается нормальной, если отсутствующую артерию действующая заменяет на все 100 процентов. При этом все показатели в норме и дефектов не наблюдается.

Длина маточной шейки в норме – не меньше 3 см. При укорочении или удлинении накладываются швы либо устанавливается пессария. Это позволяет довести беременность до конца и сохранить здорового ребенка.

Расшифровка возможных отклонений

При расшифровке результатов под нормой принимается соответствующие принятым значениям размеры плода, отсутствие на лице или теле аномальных наростов, расщелин. Должны быть хорошо развиты глазные яблоки, соблюдены пропорции носа, правильно развиваться внутренние органы. Обязательно проверяется уровень околоплодных вод, состояние плаценты. Примеры, на что могут указывать выявленные отклонения от нормы:

• высокий ХГЧ указывает на болезнь Дауна либо Клайнфельтера, низкий – на патологию Эдварса;
• отклонения от нормальных показателей БПР и ЛЗР могу свидетельствовать о серьезных уродствах ребенка (например, водянка мозга, анэцефалия);
• пониженный АФП – возможная смерть плода либо неверное определение сроков беременности, повышенный выявляется при синдроме Меккеля, пороках ЦНС, пупочной грыже, отмирании печеночных клеток;
• заниженные показатели крови характерны для синдрома Эдварса;
• высокий ЕЗ может свидетельствовать о многоплодии, снижение уровня – на недостаточность плаценты, возможности выкидыша, инфецировании, болезни Дауна, нарушении в развитии надпочечников;
• при выраженном маловодии могут неправильно развиться конечности, произойти деформация позвоночного столба, негативное влияние оказывается и на ЦНС, плод мало весит;
• при нормальном ХГЧ, но высоких АФП и ЕЗ – поражение нервной трубки;
• отсутствие даже одного сосуда приводит к патологиям в развитии – сердечным, появлению свищей, развития атрезии пищевода, нарушению ЦНС, гипоксии;
• изменения структуры плаценты ухудшают питание плода, следствием становится гипоксия, торможение развития.

Второе обследование осуществляется практически в середине гестации, когда делать аборт уже нельзя. Тогда при необходимости вызываются преждевременные роды.

Что влияет на итоги второго обследования?

Даже при нормальных значениях существует вероятность некоторых погрешностей. И наоборот – даже плохие результаты еще не всегда указывают на патологические процессы. Имеется ряд факторов, которые могут отрицательно повлиять на вынашивание ребенка:

• хронические патологии у беременной (например, сахарный диабет и т.д.);
• многоплодие;
• ожирение (при этом показатели всегда повышаются);
• беременность, спровоцированная ЭКО;
• вредные привычки (наркомания, курение, частое и чрезмерное употребление спиртного).

Если во время второго скрининга выявлено заболевание, которое приводит к серьезным проблемам в развитии или уродству будущего малыша, то женщина направляется на доп-обследования (например, кордо- или амиоцентез) и повторное ультразвуковое сканирование. Это необходимо для точного определения отклонения в развитии и выяснения – оставлять ли ребенка.

Несмотря на важность второго УЗИ, женщина вправе отказаться от его проведения. Однако это может в дальнейшем негативно сказаться не только на ребенке, но и на здоровье самой роженицы. При выявленных вовремя отклонениях существует возможность вовремя прервать беременность, определиться, как будут протекать роды (естественным путем или необходимо делать кесарево сечение).

Таблица БПР (бипариетальных) и ЛЗР (лобных и затылочных) размеров головки

Согласно программе ведения беременности, комплексное обследование женщины проводится трижды. Во втором триместре обязательными является анализ на гормональную биохимию крови и ультразвуковое исследование. По показателям УЗИ в 20 недель беременности диагностируются возможные отклонения в развитии эмбриона генетического характера, оцениваются детородные органы женщины, устанавливается гендерная принадлежность малыша.

Результаты лабораторной микроскопии определяют:

• степень обеспечения ребенка питательными веществами (АФП-белок);
• качество сохранения плода (гормон ХГЧ);
• уровень развития матки и маточно-плацентарный кровоток (Е3).

Объективность исследования оценивается по суммарному результату показателей скрининга. Плановый скрининг проводится с 20 по 24 неделю, при условии, что беременность протекает без осложнений. В противном случае, сроки и кратность УЗИ могут варьироваться на усмотрения врача, наблюдающего беременность.

Временной диапазон обследования

Конкретные сроки проведения второго обследования аргументированы критериями роста и развития плода. На 19-20 неделе у ребенка усиливается выработка гормона роста соматотропина. Малыш значительно увеличивается в размерах, что позволяет врачу подробно рассмотреть его части тела и внутренние органы. К данному периоду четко визуализируется костная система младенца. Доктор может оценить вероятные пороки ее развития (искривление основного скелетного стержня, длину костей по отношению к нормам, размер каркаса головы, лицевые кости).

Внутренние органы и системы, также, формируются к 20-21 неделе внутриутробного развития. Состояние здоровья сердца, нервной, мочеполовой, пищеварительной системы поддаются полноценному анализу. Именно в этот период выявляются возможные патологии наследственного характера, или отклонения, возникшие в процессе роста малыша:

• тяжелый порок нервной системы (анэнцефалия);
• серьезная форма геномной патологии (синдром Дауна);
• хромосомная патология – синдром Эдвардса, иначе синдром трисомии 18;
• редко встречающиеся генетические болезни (синдром Тернера и синдром Патау).

Если доктор сомневается в достоверности диагностики, женщине предлагается сделать амниоцентез в условиях стационара, для подтверждения или опровержения предполагаемых отклонений. Это довольно рискованная и сложная манипуляция по забору амниотических вод для подробного анализа, но достоверность результатов достигает 96%. Некоторые вовремя обнаруженные патологии, например, порок сердца, можно ликвидировать посредством внутриутробной операции. Тогда, к моменту появления на свет, малыш будет здоровым.

По показателям УЗИ во втором триместре, врач может диагностировать у малыша болезни, при которых жизнеспособность невозможна. А также тяжелые отклонения, когда жизнедеятельность ребенка будет невозможна без поддержки медицинской аппаратуры. В этом случае, встает вопрос о прерывании беременности. Возможность аборта сохраняется только до двадцати двух недель.

Дополнительно

На двадцатой неделе ребенок начинает дифференцировать ночь и день, активно работать ножками (толкаться) и ручками (цепляться за пуповину, сосать пальцы). Кроме того, малыш может изменять выражения лица (улыбаться или хмуриться). Формируются волосяной покров и ногтевые пластины. Ультразвуковое обследование на 20–24 неделе позволяет выявить, и по возможности скорректировать, отклонения во внутриутробном развитии младенца. Игнорировать скрининг на этом сроке категорически нельзя.

Проведение УЗ-диагностики

На двадцатинедельном сроке готовиться к исследованию заранее (пить воду и принимать ветрогонные препараты) не нужно. Газообразование в кишечнике не является помехой, поскольку он смещается с привычного места под давлением матки, а достаточное количество жидкости обеспечивает объем амниотических (околоплодных) вод.

УЗИ проводится абдоминальным (наружным) способом, посредством передвижения датчика по животу пациентки. Ультразвуковые волны отражаются от обследуемых объектов, и передаются на монитор. Сканирование может производиться 2D, 3D и 4D-методом. В последних двух вариантах изображение плода получается объемным, а процедура занимает более длительный промежуток времени. По желанию родителей доктор может распечатать фото малыша.

По показаниям, врач назначает дополнительно пройти допплерографию – исследование сосудистой системы и скорости кровяных потоков между тремя составляющими, которые оцениваются (женский организм, плод, плацента). В отдельных случаях, когда гинеколог предполагает преждевременное раскрытие перешейка и шейки матки (истмико-цервикальную недостаточность), ультразвук может проводиться трансвагинальным способом.

Объекты и параметры врачебной оценки

Исследование ультразвуком на 20-й неделе беременности имеет четкий протокол, согласно которому фиксируются женские и детские показатели здоровья. Врачебной оценке подлежат следующие параметры:

• количество будущих малышей (беременность может быть многоплодной);
• расположение в маточной полости плода (предлежание). Тазовое предлежание на данном этапе неопасно;
• наличие петли пуповины на шее ребенка (обвитие). Такое явление требует включение в последующий скрининг КТГ (кардиотокографии) – метода безостановочного фиксирования частоты (ритма) сокращений сердца ребенка под воздействием сокращений (схваток) матки у женщины;
• мышечный слой матки (миометрия). При гипертонусе возможна угроза самопроизвольного аборта;
• объем амниотической (околоплодной) жидкости: недостаточный – маловодие, избыточный – многоводие;
• присутствие примесей в водах (взвеси). Во втором триместре их быть не должно;
• состояние соединительной ткани между маткой и шейкой (внутренний и наружный зев должны быть сомкнуты);
• размер шейки матки. По норме, ее длина составляет не менее 30 мм;
• толщина и длина пуповины, число сосудов и скорость циркуляции в них крови;
• расположение, толщина, структура плаценты. По нормативам не должно быть частичного отслоения «детского места» от маточных стенок и кровоизлияний (ретроплацентарных гематом);
• соответствие веса и размера плода в 20 недель беременности данному сроку согласно нормам;
• длина окружностей у плода (голова, живот, грудная клетка), размер костей и межкостных промежутков;
• костный каркас черепа, кости лицевой части головы;
• сердечная деятельность ребенка (частота сокращений) и структура сердца;
• основной скелетный стержень (позвоночный столб);
• брюшная полость и брюшная стенка, кишечник, почки (особенное внимание уделяется при наличии у матери почечного поликистоза);
• степень зрелости бронхо-легочной системы;
• степень развитие мозговой структуры;
• мочеполовая система и гендерная принадлежность будущего малыша (мальчик/девочка).

Декодирование результатов УЗИ

О приоритетных параметрах плода, и в случае установления патологических отклонений, женщине сообщают непосредственно во время процедуры. Подробная расшифровка УЗИ производится врачом-гинекологом, который ведет беременность. Проанализировать результаты помогает специально разработанная таблица нормативных показателей для матери и плода на двадцатой неделе.

Параметры развития и роста ребенка в полости матки на двадцати недельном сроке беременности:

• фетометрия (общий размер плода): вес – около 300 г, рост – от 160 до 230 мм;
• окружность живота и окружность головы: 124–164 и 154–186 мм соответственно;
• грудная клетка в диаметре – 48 мм;
• ЛЗР (лобно-затылочное расстояние между наружными контурами затылочной и лобной частью черепа) – 56–68 мм;
• БПР (бипариетальное расстояние от верхнего контура наружной поверхности кости темени до нижнего ее контура) – от 55 мм до 77;
• длина костей бедра – 29–37 мм, и костей голени – 26–34 мм;
• длина плечевых костей и предплечья: 26–34 мм и 22–29 мм;
• стопа – около 3 см;
• ЧСС или сердечный ритм – до 150–160 ударов/мин.

Отдельное внимание во втором триместре беременности уделяется изучению на УЗИ личика малыша. Врач может видеть аномальные трансформации лицевых костей, возможные врожденные уродства внешности ребенка, в том числе хейлосхизис («заячья губа» или расщепление верхней губы, «волчья пасть» – расщепление неба, требующее хирургической операции).

Внутренние органы малыша

Анатомическое строение и структура внутренних органов дыхательной системы ребенка оцениваются на предмет наличия кистозных новообразований в легких и жидкости в плевральной полости. В сердце учитывается расположение предсердий, камер, межжелудочных перегородок и клапанов. Органы брюшной полости изучаются по месту локализации и размерам.

Из подкорковых структур мозга анализируются: мозжечок, полости со спинномозговой жидкостью (желудочки), симметричные половины мозга (большие полушарья), межструктурное пространство (цистерны), таламус (зрительный бугор).

Плацента

Кроме параметров ребенка, врач определяет нормативное развитие провизорного (временно присутствующего в организме женщины) органа – плаценты и возможные отклонения. Нормы УЗИ для плаценты следующие. Амниотические воды – в пределах 86–230 (при многоэмбриональной беременности объем увеличивается). Данные цифры обозначают средний объем околоплодных вод или ИАЖ (индекс амниотической жидкости).

При недостаточном количестве вод (маловодии) возможно сращивание (совмещение) оболочек плаценты и плода. Это приводит к атрофии тканей плода, трансформации костей, кислородной недостаточности эмбриона. Чрезмерный объем жидкости (многоводие) грозит преждевременным родоразрешением, отслойкой плаценты, нарушением сократительной способности маточных мышц после родов.

Толщина «детского места» составляет около 22 мм (допустимые отклонения от 16,7 мм до 28,6). По усредненным показателям толщина в перинатальный период увеличивается до 36 мм. Показатель структурной зрелости плаценты, на данном сроке, должен быть равен нулю, то есть первой степени зрелости. Дальнейшее созревание органа происходит по нормам: вторая стадия – после 30 недель, третья стадия – после 36 недель.

Преждевременно созревшая плацента указывает на отставание плода в развитии по размерам (синдром задержки развития или СЗРП). Структура временного органа должна быть гомогенная (однородная). Возможные уплотнения – признак досрочного старения плаценты. В таком случае может идти речь об отклонении в развитии малыша. До 30 недели в плаценте не должно наблюдаться кальцинатов (кальциевых отложений). Их наличие может грозить замиранием беременности, самопроизвольным прерыванием (выкидыш), физическими аномалиями в развитии младенца.

Хориальная ткань – это одна из структур, формирующих плаценту, во втором триместре представляет собой мембрану с ворсинками, которая обращена непосредственно к младенцу. На данном сроке беременности на ней не должно быть серьезных углублений или выпуклостей (только небольшая волнистость).

При дополнительном исследовании сосудов (допплерография):

• индекс резистентности маточных артерий – 0,52;
• пульсарный индекс артерий матки – 1,54;
• СДО (систоло-диастолическое отношение) в маточных артериях – не более 2,5;
• индекс резистентности пуповинных артерий – 0,74;
• СДО в артериях пуповины – не более 4,4.

В случае выявления значительного несоответствия нормальным показателям, женщине необходимо пройти дополнительное обследование и лечение в стационарных условиях. Правильно подобранный терапевтический курс позволит избежать затруднений при родоразрешении.

Факторы, влияющие на результаты обследования

Отклонения от принятых норм УЗИ, чаще всего наблюдаются у женщин, так называемой группы риска. Основными факторами, оказывающими влияние на показатели исследования, являются несовпадение родителей по резус-фактору крови (отрицательный показатель у мамы), возраст беременной 35+, асоциальное поведение и образ жизни женщины (алкоголь, наркотики), гормонозависимость пациентки.

Перечень продолжают обострение хронических почечных патологий, паразитарные инвазии, оплодотворение экстракорпоральным способом, наличие нескольких эмбрионов. По результатам второго скрининга доктор прогнозирует дальнейшее течение перинатального периода и возможные осложнения при родоразрешении. Регулярный контроль позволяет своевременно предотвратить осложнения, а при нормально текущей беременности обеспечить психологический комфорт будущей маме.

При недостаточном количестве вод (маловодии) возможно сращивание (совмещение) оболочек плаценты и плода. Это приводит к атрофии тканей плода, трансформации костей, кислородной недостаточности эмбриона. Чрезмерный объем жидкости (многоводие) грозит преждевременным родоразрешением, отслойкой плаценты, нарушением сократительной способности маточных мышц после родов.

Ультразвуковое обследование, проводимое на 32 неделе беременности, относится к разряду обязательных скринигов. Оно позволяет определить патологии в развитии плода, плаценты. Особенно важна расшифровка УЗИ 32 недели беременности, которая позволяет удостовериться в нормальном росте малыша.

Для чего нужно исследование

УЗИ в 32 недели беременности проводится для следующих целей:

• Выявления соматического отклонения плода.
• Определения плацентарной недостаточности.
• Выявления предлежания ребеночка, которое на данном сроке довольно часто бывает окончательным.

Расшифровка результатов

Кроме того, на данном сроке можно оценить пропорции, размеры ребенка, которые также являются показателем нормального его развития. Прежде всего в ходе диагностики производится оценка размера рук, ног, головы, груди, живота. Многие будущие родители задаются вопросом, каковы нормы УЗИ на 32 неделе беременности. Здоровый малыш должен иметь следующие параметры:

• длина плеча от 52 до 62 мм;
• длина предплечья от 45 до 55 мм;
• длина бедра от 55 до 65 мм;
• длина голени от 50 до 60 мм;
• бипариетальный размер головки от 75 до 90 мм;
• лобно-затылочный размер головки от 95 до 110 мм;
• обхват головы от 280 до 330 мм;
• обхват живота от 255 до 315 мм.

Перечисленные показатели относятся к разряду относительных, так как важнейшая роль в размерах плода отдана генетическим особенностям, которые на данном сроке уже ярко проявляются. Однако, если в ходе процедуры обнаружились параметры ребенка, которые сильно отличаются от норм, то имеется риск развития гипертрофии, являющейся показателем нарушения зрелости плаценты.

Вес ребеночка

На 32 неделе ребеночек уже не находится на стадии эмбриона, он имеет довольно внушительный вес. Масса плода на данном сроке достигает 2021 г. Тем не менее, если женщина худенькая, то норма веса может быть от 1600 до 1700 г. У больших женщин ребеночек может достигать до 2100 г. В этот период уже играет большую роль наследственная предрасположенность. Кроме того, у мамочек, которые в ходе беременности переболели инфекционными заболеваниями, масса тела малыша может быть меньше средних показателей.

Это не относится к патологическому явлению. Встречаются случаи низкой массы тела плода у женщин, имеющих сбои гормонального фона. Если женщина вынашивает двойню или тройню, то параметры массы тела детей будут существенно отличаться. Это напрямую зависит от того, сколько деток вынашивает беременная. Бывают случаи, когда вес младенцев серьезно разнится. Это связано с тем, что один плод развивается интенсивнее другого. В норме вес двойни обычно на 32 неделе колеблется от 1650 до 1700 г.

Исследование женщины

Помимо диагностирования плода, УЗИ на 32 неделе беременности позволяет оценить состояние репродуктивных органов женщины. Нормальная толщина плаценты должна варьироваться от 25 до 42 мм. Причем плацента не должна прилегать к зеву матки, должна от него отходить на 7 см. Это говорит о 1 степени развития плаценты. На ультразвуковом исследовании данная степень зрелости определяется неглубокими углублениями, появлением немногочисленных эхогенных очагов.

Если по УЗИ определяется 2 степень, то это является признаком преждевременного старения плаценты. Данное состояние влечет за собой:

В этом случае следует начинать скорое лечение беременных, которое может улучшить ситуацию и не допустить развитие серьезных патологий плода. Толщина плаценты должна быть не больше 45 мм. Если в ходе ультразвуковой диагностики определились большие параметры, то это является признаком внутриутробного инфицирования, размеры меньше средних говорят о преждевременном старении плаценты.

Большое значение в ходе процедуры уделяется вычислению объема околоплодных вод. Во время вычислений врач условно делит живот женщины на 4 части по вертикали и горизонтали. Далее производится суммирование всех четырех показателей. Нормой является количество околоплодных вод от 20 до 80 мм. Выход за эти границы является маловодием или многоводием соответственно и требует медицинского вмешательства.

Во время оценки пуповины определяется количество сосудов, наличие петлей, узлов, обвития вокруг шеи плода. Врач осматривает матку, определяет имеется ли повышенный тонус, который часто приводит к преждевременным родам. Если у женщины диагностируются миоматические узлы, то анализируется кровоток. На данном сроке должна быть полностью закрыта шейка матки, иначе возникает риск преждевременных родов.

УЗИ с Допплером

Имеются случаи, когда на 32 неделе одновременно с УЗИ проводится допплеровское исследование. Оно позволяет оценить состояние артерий, функционирование сердечной деятельности ребеночка, сосудов матки, пуповины. Показанием к допплеровскому обследованию служит:

• состояние женщины . К данной категории относится наличие у беременной артериальной гипертонии, почечных заболеваний, сахарного диабета, позднего токсикоза, резус-конфликта;
• состояние системы женщины-ребенок . В эту ситуацию входит маловодие, преждевременное старение плаценты, нарушенный кровоток по артериям пуповины;
• состояние плода включает нарушенный сердечный ритм, диагностируемый порок сердца, гипоксию.

Кроме того, УЗИ, оснащенное Допплером, проводится при многоплодной беременности, так как несколько плодов могут привести к неравномерному распространению кровотока. Также данной диагностике подлежат женщины, у которых ранее были выкидыши, замершие беременности. Диагностирование с Допплером можно проводить не единожды. Это особенно важно для контроля за качеством назначенного лечения.

Диагностируемые патологии

Третий скрининг может диагностировать наличие следующих патологий:

• фетоплацентарную недостаточность, которая возникает в том случае, когда плацентарная зрелость не соответствует сроку;
• обвитие пуповиной. Данное состояние не несет угрозы плоду в том случае, если не вызывает нарушение кровотока;
• несоответствие размеров малыша, тазовое предлежание;
• предрасположенность к преждевременным родам, которая проявляется в укороченной шейки матки;
• измененный объем околоплодных вод, который может проявляться как многоводием, так и маловодием;
• при наличии рубца – выявить его несостоятельность;
• кислородное голодание плода.

Ультразвук, проведенный на 32 неделе, позволяет оценить состояние ребеночка и женщины. Данная диагностика важна, поскольку дает возможность улучшить состояние малыша.

Третий скрининг может диагностировать наличие следующих патологий:

http://www.baby.ru/blogs/post/203983685-37545712/http://uzikab.ru/prenatalnaya/uzi-20-21-22-nedel-beremennosti.htmlhttp://medsins.ru/uzi/normy-skrininga-vtorogo-trimestra-beremennosti.htmlhttp://apkhleb.ru/uzi/rasshifrovka-20-nedele-beremennostihttp://apkhleb.ru/uzi/32-nedele-beremennosti

Давайте вместе будем делать материал еще популярнее, и после его прочтения сделаем репост в удобную для Вас социальную сеть.