Снижение Овуляторного Резерва По Причине Немолодого Возраста

ВОЗРАСТНОЕ СНИЖЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ НЕИЗБЕЖНО. СКОРОСТЬ ЭТОГО СНИЖЕНИЯ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ СОЧЕТАНИЕМ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ И ВЛИЯНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ. ДАННАЯ ОСОБЕННОСТЬ ЖЕНСКОГО ОРГАНИЗМА ДАЕТ ВОЗМОЖНОСТЬ ЗАЧАТИЯ В ТОМ ВОЗРАСТЕ, КОГДА МОЛОДАЯ ЗДОРОВАЯ ЖЕНЩИНА МОЖЕТ ПОЛНОЦЕННО ЗАБОТИТЬСЯ О СВОИХ ДЕТЯХ. ОКОНЧАТЕЛЬНОМУ УГАСАНИЮ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ПРЕДШЕСТВУЕТ ПОЗДНИЙ РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПЕРИОД, В КОТОРОМ СПОСОБНОСТЬ К ЗАЧАТИЮ УЖЕ КРАЙНЕ НИЗКА.

В позднем репродуктивном периоде у женщины еще присутствуют менструации, но способность к зачатию резко снижается. Гормональная функция яичников прекращается в возрасте менопаузы, то есть обычно ближе к 50 годам. На практике после 40 лет получить беременность с собственными ооцитами даже при ЭКО достаточно сложно.

КОГДА НАЧИНАЕТСЯ ПОЗДНИЙ РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПЕРИОД?

В настоящее время он сдвинут уже к 35–38 годам. Такое увеличение возраста объясняется современными социальными реалиями, в которых женщина откладывает рождение детей на возраст после 30 лет из-за необходимости обучения, получения профессии, карьеры и создания материальной базы для будущих детей. Но мало кто из женщин знает, что инволютивные процессы, снижающие вероятность спонтанной беременности, начинаются уже после 30 лет и после 35 лет значительно ускоряются.

КОГДА ЗАКАНЧИВАЕТСЯ РЕПРОДУКТИВНЫЙ ВОЗРАСТ?

По определению ВОЗ, репродуктивный возраст определен до 49 лет. Это значит, что у большинства женщин к 49 годам теряется способность к спонтанной беременности. Но на самом деле данная способность у большинства женщин теряется значительно раньше. И это данные средние по популяции, не учитывающие синдром преждевременного истощения яичников и оперативные вмешательства на яичниках. Зная это, врачам необходимо вовремя ориентировать пациенток на вспомогательные репродуктивные технологии, а не тратить время на восстановление естественной фертильности.
Существует представление, что женщина способна к зачатию до тех пор, пока у нее присутствует менструация и определяются фолликулы. Но в подавляющем большинстве случаев это не так. Каковы же основные патогенетические механизмы снижения фертильности у женщин старшего возраста? Их всего два: снижение количества яйцеклеток и снижение качества яйцеклеток, причем вторая причина мешает зачатию значительно больше, чем первая, а врачи часто учитывают только количество яйцеклеток, ориентируясь на количество фолликулов на УЗИ. Известно, что с возрастом все меньше фолликулов инициируются к росту в каждом цикле. Так, по данным M. Faddy и R. Gosden, в возрасте 20–25 лет ежедневно происходит рост 50 примордиальных фолликулов, в 34–35 лет – 17 фолликулов, а в 44–45 лет – не более трех, да и скорость атрезии фолликулов после 36 лет возрастает вдвое, что, конечно, приводит к истощению фолликулярного резерва. Но, казалось бы, для беременности достаточно одной яйцеклетки, тогда почему же она не наступает даже при наличии трех и более яйцеклеток? Именно потому, что для беременности необходима одна генетически и морфологически полноценная яйцеклетка, способная к оплодотворению. А вот именно таких яйцеклеток после 35 лет становится катастрофически мало и с каждым годом все меньше. Поэтому, чтобы получить полноценную яйцеклетку после 40 лет, приходится переработать большое количество материала. Иногда удается попасть на такую яйцеклетку с первой попытки ЭКО, и тогда мы получаем беременность с первого раза. Но зачастую приходится повторять попытки именно по причине плохого качества получаемых эмбрионов.

ЧТО ПРОИСХОДИТ С ЯЙЦЕКЛЕТКАМИ С ВОЗРАСТОМ?

Результаты цитогенетического анализа ооцитов, полученных у пациенток различных возрастных групп, показывают планомерное увеличение их дегенеративных форм у женщин старше 35 лет. По данным Боярского К. Ю. и Гайдукова С. Н., в ооцитах обнаруживаются деформация и лизис структурных элементов, фрагментация и вакуолизация ядра и другие визуальные признаки клеточной дегенерации. В геноме эмбрионов, полученных из ооцитов женщин старшей возрастной группы, значительно увеличивается частота хромосомных аномалий. Чаще всего встречаются анеуплоидии из-за нерасхождения хромосом или запаздывания хромосомы при анафазном движении. Анеуплоидии могут проявляться моносомией или трисомией по какой-либо паре хромосом. Наиболее часто встречающиеся трисомии – это синдром Дауна (21 пара), синдром Эдвардса (18 пара) и синдром Патау (13 пара), а моносомии – это синдром Шерешевского-Тернера (Х-хромосома). Но их частота очень условна, так как эти патологии чаще диагностируются у доношенных плодов именно потому, что возможно донашивание беременности и рождение ребенка с данными патологиями. Трисомии же по остальным парам приводят к полной нежизнеспособности эмбрионов и, соответственно, к прерыванию беременности на более ранних сроках и поэтому остаются недиагностированными и неучтенными. Именно благодаря им частота невынашивания у женщин старшей возрастной группы значительно выше, чем у молодых женщин. Данные, учитывающие распространенность хромосомных аномалий не только у новорожденных, но и у абортусов, позволяют сделать вывод, что у женщин старше 42 лет до трети всех зачатий имеют отклонения в генетике эмбрионов. Более же грубые нарушения в генетике яйцеклетки приводят к тому, что она не оплодотворяется и беременность попросту не наступает.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДОНОРСКИХ ООЦИТОВ ПОДРАЗДЕЛЯЮТ НА АБСОЛЮТНЫЕ И ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ

• Дисгенезия гонад.
• Синдром преждевременного истощения яичников или синдром резистентных яичников.
• Посткастрационная аменорея вследствие удаления яичников, химио- терапии или лучевой терапии.
• Естественная менопауза.

Относительные показания

• Резкое снижение овариального резерва, при котором в предыдущих попытках стимуляции яичников ооциты не были получены или полученные ооциты оказались плохого качества.
• Риск передачи детям генетических заболеваний

КАК ПРЕОДОЛЕТЬ ДОСТАТОЧНО СЕРЬЕЗНЫЙ БАРЬЕР ГЕНЕТИКИ НА ПУТИ К БЕРЕМЕННОСТИ?

Пути здесь два. Первый – это повторять процедуры ЭКО до тех пор, пока не удастся получить жизнеспособный эмбрион. Этот способ достаточно сложен и с финансовой точки зрения, и с точки зрения гормональной нагрузки на организм женщины. Одним из путей решения этих проблем может быть применение ЭКО в естественном цикле. Данный вид ЭКО используется, если у женщины в процессе стимуляции не удается вырастить больше одного ооцита. При нем не применяются стимулирующие препараты, пунктируется только один фолликул, выросший у женщины самостоятельно. Это позволяет уменьшить гормональную нагрузку на организм женщины в ходе многочисленных стимуляций, а также удешевить каждую попытку ЭКО. Но существенным недостатком данного метода является высокая частота преждевременной овуляции фолликула, когда на протяжении нескольких месяцев не удается произвести пункцию фолликула по причине его овуляции до пункции. На практике же получить беременность даже ежемесячными процедурами ЭКО у женщин старшей возрастной группы достаточно сложно, а зачастую и невозможно. На сегодняшний день не существует способов улучшить качество ооцитов у женщины и заставить работать ее яичники лучше, поэтому возникает необходимость брать яйцеклетки у женщин, у которых они хорошего качества и достаточного количества.
В связи с этим более выгодным видится второй путь – это использование донорских ооцитов. Безусловно, решение об использовании донорского материала должна принимать исключительно супружеская пара. Врач обязан разъяснить, что данный ребенок не будет генетически родным для женщины, а будет генетически родным только мужчине. Переходить к использованию донорского материала необходимо, исключительно если все остальные способы получения беременности в данной паре исчерпаны. Очевидной причиной более высокой эффективности программ ЭКО с использованием донорских ооцитов является то, что в них используются яйцеклетки молодых женщин, имеющие лучшее качество, в которых значительно реже встречаются хромосомные аберрации. Это доказывает, что для наступления беременности важнее качество ооцитов, а не соматический и гинекологический статус пациенток (не учитывая, конечно, грубую соматическую или гинекологическую патологию, препятствующую наступлению и вынашиванию беременности).
В настоящее время к донорским ооцитам обращаются до 20% пациенток, выполняющих ЭКО. Такому увеличению частоты использования донорского материала в последнее время поспособствовало значительное усовершенствование методов криоконсервации эмбрионов, позволяющее обеспечить 95% выживаемости эмбрионов после разморозки. Применяемая в настоящее время витрификация эмбрионов позволяет замораживать, хранить и размораживать эмбрионы без потери их качества и жизнеспособности. Поэтому в большинстве донорских программ используются именно замороженные эмбрионы. Это более удобно, не требует синхронизации циклов биологической матери и донора ооцитов и позволяет максимально адекватно подготовить эндометрий реципиента к переносу эмбрионов.

Обследование донора ооцитов проводится практически в том же объеме, что и при стандартной подготовке к программе ЭКО, дополнительно необходимо заключение психиатра и генетическое обследование. Донором ооцитов может быть соматически, психически и гинекологически здоровая женщина 19–35 лет.
Согласно существующему законодательству использование донорских ооцитов возможно только при полном информированном согласии обоих супругов и донора ооцитов. Обязательно оформление соответствующих нормативных документов. Финансовые вопросы регламентируются либо пациентами самостоятельно (например, в случае привлечения в качестве донора ооциов родственников или знакомых пары), либо специализированными юридическими агентствами. Медицинскому персоналу следует воздержаться от финансовой стороны вопроса.
В заключение хотелось бы сказать, что получение беременности у женщин старшего репродуктивного возраста – достаточно сложная, трудоемкая и длительная работа. Учитывая длительность и малую результативность этих усилий, зачастую пациентка отчаивается получить беременность и отказывается от дальнейшего лечения. В эти моменты возможно и даже желательно использовать помощь психологов, которая позволяет женщине наименее болезненно пережить все этапы необходимого лечения.

ВОЗРАСТНОЕ СНИЖЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ НЕИЗБЕЖНО. СКОРОСТЬ ЭТОГО СНИЖЕНИЯ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ СОЧЕТАНИЕМ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ И ВЛИЯНИЯ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ. ДАННАЯ ОСОБЕННОСТЬ ЖЕНСКОГО ОРГАНИЗМА ДАЕТ ВОЗМОЖНОСТЬ ЗАЧАТИЯ В ТОМ ВОЗРАСТЕ, КОГДА МОЛОДАЯ ЗДОРОВАЯ ЖЕНЩИНА МОЖЕТ ПОЛНОЦЕННО ЗАБОТИТЬСЯ О СВОИХ ДЕТЯХ. ОКОНЧАТЕЛЬНОМУ УГАСАНИЮ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ПРЕДШЕСТВУЕТ ПОЗДНИЙ РЕПРОДУКТИВНЫЙ ПЕРИОД, В КОТОРОМ СПОСОБНОСТЬ К ЗАЧАТИЮ УЖЕ КРАЙНЕ НИЗКА.

Овариальный резерв (фолликулярный запас, яичниковый резерв) – это количество яйцеклеток, заложенное генетически. Девочка при рождении имеет примерно 1 млн. яйцеклеток. К моменту полового созревания их остается около 300 тыс. Как только у девушки начинаются менструации, ежемесячно в ее организме созревает несколько фолликулов, но овулирует только доминантный. То есть всего одна яйцеклетка выходит из яичника, а остальные подвергаются обратному развитию. Этот процесс является естественным и позволяет зачать ребенка. С возрастом количество яйцеклеток, готовых к созреванию, уменьшается, т. е. наблюдается снижение овариального резерва. Далее речь пойдет о том, что это такое и как с этим бороться.

Причины и симптомы снижения овариального резерва

Снижение овариального резерва яичников – это сокращение числа яйцеклеток и ухудшение их качества. Естественное уменьшение фолликулярного запаса происходит после 35-38 лет, но существуют и другие причины этого явления.

Причинами снижения овариального резерва являются:

• возраст более 35 лет;
• гинекологические операции в анамнезе;
• злокачественные новообразования;
• генетическая склонность к ранней менопаузе;
• наркотическая или алкогольная зависимость;
• курение.

Признаки снижения овариального резерва до наступления менопаузы:

• нерегулярность менструаций;
• кровянистые выделения из влагалища между циклами;
• чувство, что бросает то в жар, то в холод;
• проблемы с зачатием в течение года при регулярной половой жизни без использования презервативов;
• повышенная утомляемость.

Увеличить низкий овариальный резерв нельзя. В течение жизни он постепенно «растрачивается». Наиболее «пригодные» для зачатия яйцеклетки созревают до 30-35 лет, однако считается, что фертильность женщины начинает снижаться после 30 лет. В норме менопауза наступает примерно к 50 годам, но способность забеременеть теряется раньше.

Оценка овариального резерва

Оценка запаса яичников должна проводиться у женщин старше 35 лет. По мере старения организма не только сокращается количество яйцеклеток, но и ухудшается их качество. Помимо всего прочего, снижается вероятность успешной имплантации эмбриона. Мужчинам старше 48 лет, желающим иметь детей, рекомендуется медико-генетическое консультирование.

Показания к оценке яичникового резерва:

• химиотерапия в прошлом;
• бесплодие неясной природы;
• если планируется применение репродуктивных технологий;
• при меноррагии в пременопаузе, когда принимается решение о терапии.

Целью любого ЭКО является выбор лучшего генетического материала и успешный перенос эмбриона. Для этого необходимо отобрать материал с запасом (9-13 фолликулов, а затем 7-11 ооцитов и 5-9 эмбрионов).

Комплексная оценка овариального резерва. Нажмите для увеличения

Анализы на гормоны для оценки овариального резерва

Многие женщины мечтают о том, чтобы фертильность у них была повышена. Рассчитать количество яйцеклеток, которыми располагает репродуктивная система пациентки, можно различными способами. Ниже описаны гормональные исследования, по результатам которых можно судить о качестве овариального резерва:

УЗ-критерии овариального резерва яичников. Нажмите для увеличения

Динамические исследования и УЗИ для оценки фолликулярного запаса

Описание динамических исследований:

• Тест с КЦ, при котором измеряется количество ФСГ на третий или десятый ДЦ, после приема 100 мг кломифена цитрата — с пятого по девятый ДЦ. Чрезмерное количество ФСГ на 10 ДЦ свидетельствует о негативной пробе и, скорее всего, говорит о сокращении фолликулярного запаса.
• Тест с применением аГн-Рг, при котором эстрадиол определяется на второй ДЦ, а потом – на третий день после введения аГн-РГ, либо выявляется рост ФСГ спустя два часа после инъекционного введения препарата, указанного выше. Прирост количества эстрадиола в ответ на повышение уровня ФСГ, обусловленного введением аНг-РГ, дает возможность предвидеть итоги стимуляции суперовуляции.

• Оценка объема яичника и численности антральных фолликулов (по мере старения организма наблюдается уменьшение размеров придатков) на 2-3 ДЦ. Об овариальном старении, которое иногда происходит до повышения уровня ФСГ, говорит небольшое число антральных фолликулов и маленький овариальный объем.
• Анализ кровотока в стромальных артериях. Существует прямая взаимосвязь между скоростью кровотока и числом фолликулов, полученных в результате ЭКО.

Что делать при снижении фолликулярного запаса

Как повысить овариальный резерв? К сожалению, сделать это никак нельзя. Если количество яйцеклеток, которыми располагает организм, мало, то и стимуляция овуляции вряд ли принесет результат. Правда, можно воспользоваться методом ЭКО. Пациенткам старше 38-40 лет нередко приходится прибегать к этой процедуре, т. к. она дает неплохие шансы на эффективное оплодотворение. Важно определить овариальный резерв яичников после 40 лет. Женщина, забеременевшая в таком возрасте путем ЭКО, легко может столкнуться с хромосомными отклонениями у плода и выкидышем. Чтобы увеличить вероятность наступления беременности и уменьшить риск ее неблагоприятного исхода, пациентке может быть рекомендовано использование донорской яйцеклетки.

Последствия сниженного овариального резерва дают знать о себе. У женщин, с недостаточным количеством яйцеклеток, яичники перестают функционировать быстрее, чем в популяции, что влечет за собой проблемы, обусловленные недостатком эстрогенов, (обменно-трофические нарушения, повышение вероятности развития заболеваний сердца и сосудов и т. д.).

• возраст более 35 лет;
• гинекологические операции в анамнезе;
• злокачественные новообразования;
• генетическая склонность к ранней менопаузе;
• наркотическая или алкогольная зависимость;
• курение.

Именно в такой ситуации оказываются люди, решившие отложить рождение детей на потом, и начинающие лет в 35 лечить бесплодие. Естественно, оно не лечится, ведь причина отсутствия беременности неизлечима – яичники исчерпали резерв. Но как определить запас половых клеток, а самое главное, как дольше сохранить возможность зачать ребенка?

Почему истощается овариальный резерв

Девочка рождается с определенным запасом яйцеклеток (ооцитов), заключенных в фолликулы. В начале ее жизни яичниковая ткань содержит из 5-7 млн штук таких клеток. Но постепенно часть яйцеклеток рассасывается, и к наступлению первой менструации их остается 350-500 тыс.

Дальше этот запас будет постепенно растрачиваться. Неверно думать, что за менструальный цикл тратиться всего одна женская клетка. На самом деле одновременно начинают расти сразу несколько ооцитов, из которых овулируют один-два, редко — больше, а остальные погибают. Так что 300 тысяч – это немного.

Поэтому к 35 годам, когда женщина получит образование, сделает карьеру и обзаведется собственным жильем, яйцеклеток может остаться меньше, чем нужно.

Снижают овариальный резерв:

• Естественные процессы увядания
  . У одних они протекают быстрее, а у других – медленнее. У кого-то запас яйцеклеток сохраняется и в 50 лет, в этом случае возможна беременность в начальной стадии климакса, а кто-то не может забеременеть в более молодом возрасте. Такое состояние называют ранним климаксом.
• Неблагоприятные условия труда и жизни.
  Проживание в экологически неблагополучных областях и работа на вредном производстве.
• Операции и воспалительные процессы
  , влияющие на репродуктивное здоровье и курение.
• Наследственная предрасположенность
  . В семьях, где у мамы наблюдался преждевременный климакс, у дочери запас яйцеклеток исчерпывается быстрее.

Показания к проверке на овариальный резерв

• Бесплодие вне зависимости от возраста
  , ведь запас яйцеклеток может иссякнуть, когда женщина молода.
• Желание узнать, на какое время можно отложить рождение детей
  .
• Перенесенные операции
  , особенно резекция яичника или его части. Вместе с удаленной тканью пропадает и часть фолликулов поэтому их резерв истощается быстрее.
• Нарушения функции яичников
  и воспалительные процессы половой сферы. Отсутствие беременности, которое женщины списывают на болезни, часто оказываются следствием истощения запаса яйцеклеток в плохо работающих яичниках.
• Вредные условия труда
  , перенесенная лучевая и химиотерапия.
• Намерение прибегнуть к ЭКО
  . Если яйцеклеток в организме недостаточно, не стоит тратить время на безуспешные подсадки, а сразу подыскать женщину-донора половых клеток.

Чтобы выяснить, как чувствуют себя яичники, женщине проводят скрининг со сдачей анализов и УЗИ с подсчетом количества оставшихся фолликулов.

Почему яйцеклеток становится меньше?

Под овариальным резервом яичников подразумевают не только количество, но и качество яйцеклеток, которые способны к оплодотворению. Уменьшение их количества происходит по естественным причинам со вступления в репродуктивный возраст. Поэтому оптимальным возрастом для рождения детей считается 20-30 лет. После 30 фертильность начинает постепенно снижаться, а старше 40 лет темпы угасания значительно ускоряются. Вероятность наступления внезапной беременности в этом возрасте в 2 раза ниже, чем в 20 лет.

В старшем возрасте страдает качество ооцитов. Среди них накапливается значительное число генетически неполноценных клеток. Подсчитано, что у женщин после 40 количество эмбрионов с генетическими отклонениями достигает 80%. Это объясняется усиленной выработкой свободных радикалов. Это молекулы, которые способны повреждать клетки. Они накапливаются с возрастом и являются естественными спутниками биологического старения, а также вырабатываются под действием неблагоприятных факторов. Например, при воспалительных заболеваниях.

Динамика формирования фолликулярного резерва яичников зависит от многих внешних факторов.

Хронические интоксикации

Однократное воздействие токсического вещества в небольшой или умеренной дозе может не повлиять на репродуктивную систему. Регулярный контакт с микродозами токсинов приводит к хронической интоксикации, которая может не проявляться клинически. Это могут быть вредные условия работы, когда приходится контактировать или вдыхать пары лакокрасочных изделий, продуктов горения или переработки нефти.

Имеет значение бытовой контакт с токсинами. Курение является значимым фактором повреждения яйцеклеток. Среди генетиков существует поговорка: «Здоровье девочки определяет ее бабушка». Если во время беременности плодом женского пола мама курила или подвергалась действию других токсических веществ, то ооциты плода уже подвергаются негативному воздействию.

Токсические вещества присутствуют в предметах мебели, стройматериалах, посуде, некоторых продуктах питания. Например, некоторые типы пластика содержат бисфенол А. Это токсическое вещество, которое конкурирует с эстрогенами за рецепторы. При нагревании пластиковой посуды он попадает в пищу, в организме вызывает пролиферативные процессы.

Воспалительные заболевания

Хроническое воспаление приводит к аутоиммунным реакциям и запуску окислительных процессов. При этом происходит повреждение клеток в зоне патологии. Отсутствие своевременного и адекватного лечения острого эндометрита, оофорита и сальпингита переводит заболевания в хроническую форму. При этом развиваются иммунологические нарушения, повреждаются клеточные рецепторы, изменяется кровоток.

Непосредственное повреждение

Хирургические операции на органах малого таза могут привести к изменению кровоснабжения органов. Недостаточное питание и гипоксия клеток завершится снижением функциональной активности яичников.

Некоторые патологии требуют проведения операций на яичниках и удаления их части. Следствием этого является непосредственное уменьшение количества фолликулов и яйцеклеток.

Лабораторные исследования

Эти методы позволяют косвенно определить, соответствует ли уровень овариального резерва норме. Проводятся лабораторные исследования половых гормонов:

• Фолликулостимулирующего (ФСГ)
  , норма которого в первую фазу цикла составляет 1,1 – 9,2 мЕд/мл, во время овуляции — 6,2 -17,2 мЕд/мл, после выхода яйцеклетки – 1,37- 9,9 мЕд/мл. Уменьшение овариального резерва организм пытается компенсировать увеличением концентрации ФСГ, уровень которого на 1-3 день цикла повышается. Менструальная функция у женщины при этом может быть сохранена.
• Эстрадиола
  , увеличение концентрации которого выше 250 пг/ мл расценивается, как неблагоприятный признак, особенно в сочетании с другими гормональными изменениями.
• Ингибина
  , уровень которого на 2-3 день менструального периода не должен превышать 45 пг/мл, иначе женщине будет сложно забеременеть даже после гормональной стимуляции.
• Антимюллерова гормона
  (АМГ), вырабатываемого в фолликулах крупнее 8 мм. Уменьшение уровня гормона ниже 0,6 пг/мл говорит об истощении овариального резерва. Слишком высокая его концентрация — выше 3 пг/мл тоже нежелательна, т.к. указывает на вероятность опухоли яичника.

Ультразвуковая визуализация

Ультразвуковой метод подсчета фолликулов считается одним из лучших маркеров для оценки функционального резерва яичников, прогнозирования ответа на стимуляцию гонадотропином и для определения вероятности беременности после ЭКО. Исследование помогает предсказать как плохой, так и чрезмерный ответ яичников, и поэтому полезен для индивидуализации оптимальной дозы гонадотропина.

В раннюю фолликулярную фазу (2–5 дни менструального цикла) производится подсчет фолликулов диаметром от 2 до 10 мм, на основании чего рассчитывается доза гонадотропина для стимуляции яичников и оценивается ее эффективность. .

Рисунок 2, 3 | Ультразвуковая картина яичников с нормальным и сниженным количеством фолликулов

Таблица 1 | Интерпретация результатов подсчета фолликулов в общей гинекологической практике и перед стимуляцией яичников

Таблица 2 | Интерпретация результатов подсчета фолликулов перед стимуляцией яичников

УЗИ при определении уровня фолликулов: нормы и отклонения в расшифровке

Ультразвуковое исследование позволяет узнать уровень овариального запаса и посмотреть, как работают яичники. Для этого подсчитывается число (пул) антральных (созревающих) фолликулов. Впоследствии из них выделится один-два доминантых, которые выпустят созревшую яйцеклетку. Остальные рассосутся.

В яичнике здоровой женщины во время скрининга, проведенного в начале менструального цикла, обнаруживается 5-10 антральных фолликулов. Их увеличение свыше 15, особенно в сочетании с высоким уровнем антимюллерова гормона обычно возникает на фоне гормонотерапии, назначаемой для стимуляции овуляции.

Большое количество крупных яйцеклеток в яичниках наблюдается при поликистозе. Яичник становится похож на виноградную гроздь, состоящую из мелких кист. В нем содержится множество фолликулов, которые не могут полностью дозреть до доминантных, чтобы выпустить яйцеклетку. Забеременеть при такой патологии тяжело.

Уменьшение количества антральных фолликулов говорит об общем истощении их запаса. Организм, не обладающий нужным количеством половых клеток, включает « режим экономии» и не разбрасывается яйцеклетками.

Судить о количестве оставшихся фолликулов можно по размеру яичника, определяемого на 2–5-й день цикла. Поскольку орган имеет форму, близкую к яйцеобразной (овоидной) , его объем рассчитывается по формуле:

V = 0,5236×L×W×T, где L — длина яичника, W — его ширина, а Т — толщина.

Негативные последствия

Малое количество клеток готовых к оплодотворению сводит возможность зачатия к минимуму как естественным способом, так и искусственным. У пациенток с этой проблемой, даже в случае стимуляции яичников маленький шанс удачного зачатия.

Возможно ли забеременеть при маленьком резерве продуктивных яйцеклеток? Женщина со сниженным овариальным запасом способна забеременеть, и эта вероятность увеличиться с проведением ЭКО. При снижении овариального резерва яичников, лечение требует много времени и усилий. Одним из самых эффективных считается протокол Терамото. Если же запас клеток сильно снижен, врачи рекомендуют транспортировку яйцеклеток от донора.

Статистика показывает, что в подобных случаях доктору приходится брать для имплантации не лучшие клетки, а те, которые есть в наличии. Иногда советуют вовсе прекратить лечение, когда присутствуют дефекты в оплодотворенных клетках.При слабой реакции на стимуляцию выбираются те клетки, которые считаются жизнеспособными, а не более качественными.

Рекомендуем узнать: Поликистоз яичников психосоматика

Как сохранить запас яйцеклеток в организме

Чтобы не расходовать впустую яйцеклетки, нужно отключить овуляцию, принимая контрацептивные таблетки, тормозящие развитие фолликулов. Этим способом активно пользуются женщины в западных странах, где сроки материнства сдвинулись давно.

Прием противозачаточных таблеток сохранит фолликулы, снизит вероятность образования кист яичника и поможет избежать нежелательной беременности.

Чтобы сохранить функцию яичников, нужно следить за здоровьем половой системы, вовремя избавляясь от воспалительных процессов и доброкачественных новообразований.

Из-за увеличения возраста материнства, становится популярной услуга криозаморозки яйцеклеток, которые предлагается женщине сдать «про запас». Но лучше не тянуть и обзаводиться потомством в рекомендуемом медициной возрасте до 35 лет. При разморозке замороженных половых клеток, нет никаких гарантий того, что они останутся жизнеспособными.

Зачем высчитывать количество фолликулов

Потребность в определении овариального резерва возникает в таких случаях.

• Терапия бесплодия. Если наблюдается снижение овариального резерва, тратить драгоценное время на осмотры и лечение бессмысленно. Поскольку с течением времени шансы на зачатие снижаются, некоторым женщинам уже через несколько лет будет поздно беременеть даже с помощью высоких медицинских технологий. Самый лучший выход для женщины с пониженным овариальным резервом — настраивать себя на процедуру ЭКО.
• Возраст пациентки. Оценка показана женщинам от 35 лет.
• Курящим женщинам также стоит пройти эту процедуру.
• Наличие в анамнезе травмы или повреждения яичника. Это могло произойти по причине инфекции, перенесенной операции или воспалительных заболеваний.
• Женщинам, страдающим от необъяснимого бесплодия, нужно пройти оценку овариального резерва независимо от возрастных показателей пациентки.
• Женщинам, в прошлом перенесшим лучевую или химиотерапию.
• Перевязка маточной трубы также является показанием к процедуре.

Где делают оценку овариального резерва в Санкт-Петербурге

Пройти такую процедуру можно только в специализированных клиниках, где есть современное УЗ-оборудование. Например, запишитесь, в уролог-гинекологическую клинику Диана, где фолликулометрию выполняют на новейшем аппарате с доплером. Стоимость процедуры порядка 1000 руб. Здесь же можно недорого сдать любые анализы, в т.ч. анализы на гормоны.

НАЖМИТЕ, ЧТОБЫ ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ, или анализы УЗИ

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

Какую роль играет?

На первоначальном этапе развития эмбриона женского пола происходит закладка половых органов. Яичники формируются уже на 10 неделе. Спустя еще две недели в них развиваются фолликулы. В их составе находятся половые клетки, называемые в гинекологии ооцитами.

В течение всего периода созревания они постоянно подвергаются делению. Впоследствии часть из них гибнет, но к моменту появления на свет малышки насчитывается свыше двух миллионов незрелых яйцеклеток (ЯЦ). На детородный возраст природа отводит не более 450 единиц.

Справка! С момента, когда начинается половое созревание, количество ЯЦ постепенно снижается. В большинстве случаев один зрелый ооцит должен выходить во время овуляции с целью оплодотворения.

Если зачатие оказалось не успешным, яйцеклетка погибает через 24 часа и выходит вместе со следующими месячными. С возрастом фолликулярный резерв яичников снижается. Потеря ооцитов происходит равномерно. В итоге полное истощение происходит к 37-38 годам, хотя существуют определенные исключения.

Что касается взаимосвязи с беременностью, то чем раньше женщина решится на данный шаг, тем большая вероятность успешного зачатия. После 30 лет количество жизнеспособных клеток уменьшается, да и овуляция, когда возможно оплодотворение, происходит не каждый менструальный цикл. В связи с этим не нужно откладывать на потом вопрос пополнения в семье, если девушка планирует реализовать репродуктивную функцию.

Как учитывать анализы на АМГ и ФСГ при лечении бесплодия

Можно ли по уровню прогестерона определить овариальный резерв у женщин, страдающих бесплодием? Если измерения проводить без определения уровня других гормонов, то такие результаты не будут иметь диагностического значения. Показатели прогестерона и эстрогена практически не зависят от возраста женщины вплоть до предклимактерического периода и климакса, поэтому не отражает состояние яичникового резерва. Также определение уровня прогестерона при подготовке женщин к ЭКО не имеет практического значения, особенно при определении овариального резерва, поэтому проводится редко.

Несмотря на то, что существует несколько методов оценки яичникового запаса, все они, даже в комбинации друг с другом, не зарекомендовали себя как точные практические методы, имеющие прогностическое значение для оценки фертильности женщины. Однако результаты обследования все же должны учитываться — вместе с историей бесплодной пары, осмотрами мужчины и женщины и прочими анализами.

Например, если у женщины высокий ФСГ при низком АМГ и ПАФ и при этом она в прошлом перенесла операцию на яичниках по удалению кист, то прогноз будет неблагоприятным. Также учитывается возраст — именно он может объяснить плохие показатели обследования. У молодых женщин такие показатели будут иметь меньшее прогностическое значение, чем у более зрелых. Подход к оценке ситуации всегда должен быть индивидуальным.

На первоначальном этапе развития эмбриона женского пола происходит закладка половых органов. Яичники формируются уже на 10 неделе. Спустя еще две недели в них развиваются фолликулы. В их составе находятся половые клетки, называемые в гинекологии ооцитами.

По всем прогнозам, 40 неделя становится завершающим этапом девятимесячного формирования и развития малыша в животике у мамы. Однако, как показывает практика, лишь в минимальных случаях – до 4% – роды происходят на 40 неделе: обычно ребеночек появляется либо несколькими неделями раньше, либо позже назначенного срока. Как правило, случается такое не в связи с какими-то отклонениями, а по весьма безобидной причиной – не совсем правильно высчитанного срока беременности.

И все же, по-хорошему, роды на 40 неделе беременности являются нормой. И происходят по известной схеме, в три этапа: период раскрытия шейки матки (схватки), период изгнания ребенка (потуги) и завершающий период рождения последа (плаценты, пуповины, плодных оболочек).

Длиться роды могут от 8-11 часов (если женщина рождает повторно) и до 12-18 часов (в случае рождения первенца). В любом случае, контролирует процесс родов акушер-гинеколог, что особо важно в период потуг – прохождения малыша по родовым путям. После появления крохи на свет, первого его крика, обычно малыша прикладывают к материнской груди – считается, что это необыкновенно важный шаг, полезная как для ребеночка, так и для матери процедура.

В самом скором будущем после рождения малышу обеспечат первые в жизни гигиенические процедуры: почистят и оботрут от слизи, после чего оденут, оценят по шкале Апгар (международная система оценки жизнеспособности младенца), и прикрепят к одежке бирочку с указанием фамилии, номера медицинской карты мамочки, даты и времени родов. Также на бирочке указывается пол ребеночка, его вес и размер.

Плод на 40 неделе беременности

Ко встрече с внешним миром малыш готов, как никогда. Плод на 40 неделе беременности зрел и совершенен. Рост его составляет около 53-54 см, вес достигает 3,5 кг, а порой и много больше. Все его органы и системы функционируют на полную силу, кроха готов сделать первый вдох и во всеуслышание заявить о своем появлении первым криком. Плод на 40 неделе беременности обычно занимает положение, из которого и появится на свет – малыш свернулся головкой вниз, согнув ножки в коленях и прижав их к туловищу. Вот-вот начнется его путешествие в новый мир, вот-вот состоится встреча с мамочкой.

Предвестники родов

О том, что малышу уже не терпится начать продвижение по родовым путям, подскажут предвестники родов на 40 неделе беременности. Некоторые из них могут сообщить о приближении заветного часа за несколько дней – например, внезапное расстройство кишечника, частые позывы к его опорожнению, а вместе с тем, и учащенное мочеиспускание; изменение психоэмоционального фона мамочки с резкими переменами настроения. Опускание живота, объясняющееся опусканием ребеночка в матке и прижиманием головкой к тазовому дну с целью подготовки к родам, может сопровождаться болезненными ощущениями в крестце, спазмами в паховой области, дискомфортом в области таза. Все это – также предвестники родов, которые указывают на высокую вероятность ближайшего наступления родов.

То, что роды случатся уже практически через несколько часов, освидетельствует излитие околоплодных вод и отхождение слизистой пробки. И все это – на фоне схваток, которые все больше учащаются. Ложные схватки от настоящих отличить можно, прислушиваясь к их интенсивности и к ощущениям, которыми они сопровождаются. Так, предродовые схватки обычно отличаются периодичностью, большей болезненностью, продолжительностью и не проходят, если женщина меняет положение или начинает передвигаться по комнате.

Отошла пробка

В том, что роды «на пороге», мамочка может быть уверенна также, если отошла пробка на 40 неделе беременности. Слизистая пробка, которая до последних сроков закрывала шейку матки и оберегала малыша от нежелательных инфекций и влияний извне, отходит в виде либо многочисленных слизистых розоватых или с примесями крови выделений, либо в виде одного крупного комка слизи, слегка окрашенного кровью. После того, как отошла пробка на 40 неделе беременности, роды могут начаться в считанные часы, потому женщине нужно быть готовой к началу схваток, и собираться в любой момент к отправке в роддом.

По всем прогнозам, 40 неделя становится завершающим этапом девятимесячного формирования и развития малыша в животике у мамы. Однако, как показывает практика, лишь в минимальных случаях – до 4% – роды происходят на 40 неделе: обычно ребеночек появляется либо несколькими неделями раньше, либо позже назначенного срока. Как правило, случается такое не в связи с какими-то отклонениями, а по весьма безобидной причиной – не совсем правильно высчитанного срока беременности.

Последний месяц беременности – это итог всех сложных и тяжелых моментов вынашивая малыша. Именно в это время беременная девушка понимает, что скоро она станет матерью, при этом подготовка идет не только на уровне эмоционального осознания, но и в физическом плане.

Появляются первые предвестники решающего дня. Одним из первых считается выход пробки перед родами. Многие мамочки видя, что отошла пробка, переживают, когда начнутся роды и успеют ли они доехать до больницы. Однако отделение густой слизи из цервикального канала – это еще не повод бежать в роддом. Как отходит пробка перед первыми или вторыми родами, каким цветом должно быть выделение, и что должно насторожить?

Что представляет собой слизистая пробка

Защита ребенка внутриутробно – основная задача организма, который всяческими способами старается оградить малыша от агрессивных воздействий. Когда яйцеклетка женщины не оплодотворена, матка защищена от негативных микроорганизмов специальной слизью. Когда же наступает беременность, химический состав выделений меняется, тело матки нуждается в дополнительной защите. Что же собой представляет такая пробка, всегда ли она отходит непосредственно перед рождением малютки?

Это густой, фактически желеобразный сгусток полупрозрачного или кровянистого цвета с мелкими прожилками крови или без них. Необходима такая слизь для защиты ребенка, в частности от многих инфекций извне среды флоры. Формирование барьера слизистой начинается на первом месяце вынашивания, в последние месяца отслоение пробки является одним из предвестников начала родовой деятельности. Однако даже такой барьер не может противостоять многим венерологическим и вирусным болезням.

Слизистая пробка перед родами выделяется только у 20% всех беременных. Остальные 80% отхождения шеечной слизистой пробки могут наблюдаться за 10-15 дней до родоразрешения . Однако большинство считают, что пробка при беременности отделяется только перед непосредственными схватками, а значит это повод ехать в роддом.

Чтобы понимать, когда пора в отделение роддома, необходимо знать и как выглядит пробка перед родами, и какие отклонения – признак опасного состояния для мамы и плода. Так, пробка перед родами у повторнородящих и первородящих фактически нечем не отличается. Консистенция, количество и внешний вид фактически одинаковый.

Предвестников скорых родов несколько, и среди них – вышедшая пробка, выделения в больших объемах из влагалища. Это не сигнал ехать в родильное отделение, а просто повод для подготовки в роддом: проверить «тревожную сумочку», документы. Ведь именно перед родами шейка матки начинает активно работать, сокращаться. В период таких «тренировок» и отходит слизь. К разрыву околоплодного пузыря такое состояние не приводит, переживать нет причин.

Чтобы чувствовать себя спокойно, нужно знать, какого цвета должна быть пробка, если все хорошо, и является ли сгусток с кровью опасным моментом? На что нужно обратить внимание и не представляет ли теперь такое положение опасность для самого ребенка?

Поскольку сгусток слизи, закрывающий шейку матки, является защитным бартером для инфекций, то логично предположить, что ее отсутствие – это риск для ребенка. Однако такой риск касается только тех случаев, когда мать не прекратила половые контакты, или поменяла полового партнера.

Такое состояние являет опасным для ребенка, поскольку именно в этот период флора женщины крайне чувствительна к любым изменениям, а потому смена полового партнера является рискованным фактором для жизни и здоровья малыша.

Нормальный цвет для пробки – это:

• беловатый оттенок с прозрачными прожилками;
• бежево-кремовый оттенок с прожилками крови;
• розовая слизь с прозрачными или белыми разводами;
• прозрачная слизь без других цветов.

Стоит отметить, что прожилки крови, возможно, мелкие сгустки – это не повод для паники. Дело в том, что все 9 месяцев шейка матки «отдыхала», не сокращалась, и теперь, когда настало время рожать, она, выталкивая слизь, сокращает мышцы. В процессе такого сокращения могут порваться меткие капилляры, что является естественным процессом, который не должен вызывать обеспокоенности. Вызвать обеспокоенность должен красный (алый) и зеленоватый оттенок.

Объем

Как же выглядит «нормальная» пробка у беременных, и сколько, собственно, ее должно быть по количеству? Примерный объём слизи у беременных – 2-3 столовых ложки, если примерно предположить. Если женщина выявила у себя отслоившийся сгусток после прогулки, что часто бывает при физической активности на поздних сроках, то это на вид – комок, который поместиться в ладошке.

Консистенция

Как внешне выглядит слизь полости матки? Какие данные являются отклонениями от нормы? Консистенция – густая или средне густая слизь, напоминающая клеевую массу, которая буквально прилипает к ткани. Никаких болезненных ощущений при ее отделении женщина не испытывает, кроме того, весь этот процесс может пройти абсолютно незамеченным в том случае, когда пробка отошла при мочеиспускании.

Как выходит у первородящих

Как отходит пробка непосредственно перед первыми родами, и у беременных, которые рожают впервые? Процесс формирования, состава и выхода такой слизи фактически не отличается как у второродящих , так и первородящих . Выход пробки перед первыми родами не всегда означает, что родовое разрешение стоит ждать в ближайшие дни.

В большинстве случаев, такие моменты относятся к ряду наследственного фактора: у одних девушек в роду пробки отходят за две недели, а у других постепенно (частично) отслаиваются непосредственно перед самими родами или уже в процессе. Как долго должна отходить пробка, определяется состояние беременной, ее генетической предрасположенностью и активностью матки.

Часто на начавшийся процесс отслоения оказывают воздействия такие факторы:

• утомленность женщины, надменная физическая активность (особенно это касается сбора документов, работы);
• активная половая жизнь;
• стресс (как результат сокращения матки – отслаивается слизь);
• начало родовой деятельности: схватки не тренировочные.

Ждать такой процесс можно, начиная с 37 недели. Однако это вовсе не означает, что роды могут начаться уже через неделю. Многие первородящие женщины отмечают, что выделение слизи было на 38 неделе, а роды начались только на 41, это нормально, и не считается отклонением от нормы. В любом случае, момент отхождения слизи не является болезненным, не сопровождается спазмами, не вызывает обеспокоенности и изменения в поведении беременной женщины.

Если слизистые выделения отойдут на 41 неделе, это можно считать началом родовой деятельности. При этом характерными симптомами стоит считать легкую тошноту, жажду, нарушение сна, повышенное мочеотделение, смена стула, дискомфорт в промежности – возможен зуд, покраснение, раздражение. Можно отметить симптомы начинающихся родов на 40-41 недели при том, что отошла пробка, напоминающие предменструальное состояние, тянущие боли внизу, болит спина.

Как выходит у повторнородящих

Отхождение пробки перед родами у женщин, которые ранее уже рожавшие, не отличается по продолжительности, характеру процесса, количеству слизи и ее цвета. Как выглядит пробка у второродящих при родах, можно ознакомиться выше, это тот же цвет, консистенция и количество.

Вторая беременность может только оказать воздействие на сроки начала родового разрешения рожавшей женщины. Как правило, срок ожидания родовой деятельности значительно сокращается, признаки могут быть более скоротечными потому, что тело уже «знает» как себя «вести», само же отхождение пробки у повторнородящих не сопровождается болезненными ощущениями.

Когда отошедшая пробка на 40 неделе имеет более вязкую, прозрачную консистенцию с мелкими прожилками крови, это свидетельствует о хорошем протекании беременности, о том, что малыш не подвергался никаким «атакам» со стороны патогенной флоры. Отслоение на сорок первой (41) неделе беременности в 95% случаев свидетельствует о начале родовой деятельности. Кроме того, женщина и сама уже почувствовала схватки.

Через сколько начнутся роды после отхождения пробки

Многих беременных волнует вопрос: если отошла пробка, когда начнутся роды, и стоит ли говорить об этом врачу? Отошла пробка, когда ждать роды? Во многом здесь стоит обратить внимание не на процесс отслоения, а на срок вынашивания ребенка (неделя) и внешний вид слизи. Поскольку большинство первородящих просто эмоционально сильно переживают, то главный их страх – это быстро родить, не доехав до нужного пункта.

Если же у беременной отошла пробка, это не значит, что через несколько часов появится малыш. Если мы говорим о том, что на 41 неделе отошла такая слизь, то это является показателем к тому, что организм уже готов к родовой деятельности, если срок – 37-38 недель, нужно дополнительно еще подождать схваток или просачивания околоплодных вод.

За сколько же до родов отходит пробка? У всех этот процесс разный. Нормой считается срок за 2 недели до установленного акушерского периода родов, но не отклонением и считается та ситуация, когда роды уже начались, а пробки все еще нет. Здесь может быть два варианта развития событий: первый – беременная не заметила, когда вышла пробка, второй – пробка выйдет при сильных схватках. И тот, и другой вариант не является патологией.

Чтобы понимать, какое примерно время у вас есть в запасе, необходимо присмотреться к выделению: чистый прозрачный или желтоватый оттенок говорит о том, что матка еще не сильно сокращается, а значит, родов ждать ближайшую неделю не стоит. Если же срок – 39 недель, имеется болезненность в пояснице, ноет живот, то можно ехать в родильное отделение. В любом случае, сообщить своему гинекологу о таком процессе нужно.

Что делать после отхождения пробки

Паника рожающих впервые, вполне обоснована: они не знают, что нормально, как себя вести, закрадываются сомнения по поводу того, сможет ли организм выдержать такие испытания. Поэтому когда начинаются и проявляются первые признаки, характерна для большинства женщин паника.

На самом деле, если отошла пробка раньше срока (37-38 нед.), то это не повод паниковать и бежать в роддом. Это только повод откорректировать свой привычный образ жизни, необходимо начинать дополнительно заботится о сохранении беременности, вернее, предотвратить негативные последствия:

• не стоит принимать горячую ванну, купаться в общем бассейне, открытом водоеме;
• стоит воздержаться от половой жизни;
• категорически запрещено пользоваться несогласованными препаратами (свечи, таблетки) без ведома врача;
• избегать активной физической нагрузки.

Собирать ли вещи в роддом, готовиться ли к стационару? Такие вопросы актуальны уже начиная с восьмого месяца. У каждой беременной должна быть готова сумка со всем необходимым: лекарствами, вещами для ребенка и роженицы, деньги, обменная карта, индивидуальные лекарства (астматикам, диабетикам, эпилептикам).

Когда стоит обратиться к врачу

Стоит ли вызывать скорую помощь при отслоении пробки, и когда нужно самостоятельно мчаться в родильное отделение? Если состояние беременной не сопровождается скачками давления, ее не тошнит, а цвет выделения слизи не зеленоватый и не алый, бордовый, коричневый, то переживать не о чем.

Главные симптомы, которые должны насторожить будущую маму:

• головокружение;
• потеря ориентации;
• нарушение вестибулярного аппарата;
• тошнота;
• рвота;
• потеря сознания;
• красные, зеленоватые, коричневые выделения;
• острая боль в пояснице, в низу живота;
• температура.

В таком случае необходимо не медлить и минуты. Только акушер принимает решение о целесообразности мероприятий, которые спасут жизнь малышу и маме.

Когда отошедшая пробка на 40 неделе имеет более вязкую, прозрачную консистенцию с мелкими прожилками крови, это свидетельствует о хорошем протекании беременности, о том, что малыш не подвергался никаким «атакам» со стороны патогенной флоры. Отслоение на сорок первой (41) неделе беременности в 95% случаев свидетельствует о начале родовой деятельности. Кроме того, женщина и сама уже почувствовала схватки.

http://oxy-center.ru/for-doctors/specialistam/vozrast-kak-prichina-snizheniya-reproduktivnogo-potentsiala-puti-preodoleniya-besplodiya-u-zhenshchi/http://oyaichnikah.ru/zabolevaniya/drugie-narusheniya/nizkij-rezerv.htmlhttp://plastikaplus.ru/zabolevaniya/follikulyarnyj-zapas.htmlhttp://beremennost.net/content/srok-beremennosti-40-nedelhttp://prorozhdenie.ru/338-otoshla-probka-kogda-nachnutsya-rody.html

Давайте вместе будем делать материал еще популярнее, и после его прочтения сделаем репост в удобную для Вас социальную сеть.