К сожалению, запрашиваемая Вами страница не обнаружена на сервере.
Пожалуйста, проверьте правильность ссылки, по которой вы попали сюда
или перейдите на главную страницу нашего сайта.
Полгода назад начались трудности с мочеиспусканием. Чтобы помочиться нужно сильно тужиться, струя очень слабая и прерывистая, а по завершению остаются ощущения неполного опустошения мочевого пузыря, а в процессе порой возникают болезненные ощущения как бы внутри члена.
Здравствуйте. В прошлом году поставили диагноз «хронический цистит», а в этом я начала жить половой жизнью. Во время полового акта испытываю неприятные ощущения, боли. Скажите, может ли болезненный секс быть связан с циститом?
Меньше недели назад мочеиспускание стало сопровождаться неприятными ощущениями, становясь болезненным ближе к завершению. Боль не острая, рези нет, но после того, как мочусь ещё минут 30-40 чувствую как зудит в мочеиспускательном канале.
Полгода назад начались трудности с мочеиспусканием. Чтобы помочиться нужно сильно тужиться, струя очень слабая и прерывистая, а по завершению остаются ощущения неполного опустошения мочевого пузыря, а в процессе порой возникают болезненные ощущения как бы внутри члена.
Транссексуализм – это психическое расстройство, при котором гендерная идентичность противоположна биологическому полу. Проявляется осознанием себя как представителя противоположного пола при нормальной сформированности половых признаков. Мужчины стремятся выглядеть и вести себя женственно, женщины – мужественно. Частым эмоциональным расстройством является тяжелая депрессия с риском суицида. Диагностика включает клинико-анамнестическое обследование психиатром, психологическое тестирование. Тактика лечения определяется индивидуально, применяется психотерапия, гормональная терапия, хирургические операции.
Причины транссексуализма
Происхождение транссексуальности остается актуальной темой медицинских исследований. Этиологией нарушений гендерной идентификации заинтересованы генетики, эндокринологи, психиатры, медицинские и социальные психологи. К наиболее вероятным теориям формирования расстройства относятся:
- Генетическая. В результате мутаций увеличивается набор половых хромосом, к паре XY добавляется X. Распространенный вариант – синдром Клайнфельтера. Мужчины имеют черты, характерные для женщин, склонны к феминному поведению.
- Нейроэндокринные сдвиги. Транссексуализму способствуют внутриутробные, ранние постнатальные вредные воздействия (травмы, интоксикации, вирусные инфекции). У транссексуалов определяется низкий уровень тестостерона (у мужчин), сходство строения отдельных участков мозга с морфологическими особенностями представителей другого пола.
- Неправильное воспитание. Транссексуализм может быть спровоцирован ранними психологическими травмами и привитыми с детства правилами поведения. В частности, развитию расстройства способствует воспитание в неполной семье (для мальчиков – без отца, для девочек – без матери), поощрение игр и выбора одежды, не соответствующих полу ребенка.
Классификация
По направленности транссексуализм подразделяется на MtF (male-to-female), мужчина чувствует себя женщиной и на FtM (female-to-male), женщина относит себя к мужчинам. Врач Г. Бенджамин предложил классификацию, основанную на выраженности клинических проявлений и их качественных характеристиках. Он выделил шесть типов транссексуальности:
- Псевдотрансвестизм. Человек изредка использует специальную одежду и аксессуары в рамках сексуальных игр. Мысли о смене пола отсутствуют.
- Фетишистский трансвестизм. Переодевание и копирование полового поведения происходит публично. Цель – получение ярких эмоций, возбуждения.
- Истинный трансвестизм. Перевоплощение является частью жизни, необходимой для сохранения эмоционального комфорта, вступления в сексуальные отношения. Желания сменить пол хирургическим способом не возникает.
- Нестойкий транссексуализм. Присутствует слабая ненависть к биологически заданному полу. Перевоплощения постоянны, но не вызывают душевного подъема или облегчения.
- Ядерный транссексуализм. Человек всегда ведет себя и ощущает представителем противоположного биологическому пола. При невозможности соответствовать роли испытывает выраженный дискомфорт – тревогу, депрессию, раздражительность. Стремится к хирургическому вмешательству.
- Транссексуализм с гендерной дисфорией. Эмоциональные нарушения, вызванные проблемой идентификации, провоцируют тяжелую депрессию и самоубийство. Гомосексуальные контакты отвергаются, усилия направляются на поиск гетеросексуальных партнеров своего биологического пола.
Осложнения
При отсутствии медико-психологической помощи и поддержки со стороны близких людей транссексуализм приводит к тяжелой затяжной депрессии и суицидальному поведению. Уровень самоубийств среди данной группы людей выше, чем в общей популяции. Причиной эмоциональных отклонений является внутриличностный конфликт, связанный с невозможностью принятия своей биологической принадлежности к полу, и негативное отношение общества. Кризисные периоды могут сопровождаться антисоциальным поведением транссексуалов (драки, грабежи). Гендерная дисфория способна привести к всплескам аутоагрессии. Известны случаи, когда пациенты, не имея возможности получить хирургическую помощь, отрезали себе молочные железы, гениталии.
Транссексуализм относится к широкому кругу нарушений полоролевой идентификации – к трансгендерности. Синонимичное название – транссексуальность. Согласно Международной классификации болезней 10 пересмотра, используемой в отечественной медицине, транссексуализм является психическим заболеванием, включенным в рубрику «Расстройства половой идентификации». Однако ведутся дискуссии о необходимости исключить данное состояние из списка патологий, заменив его сопутствующими эмоциональными нарушениями – гендерной дисфорией, стрессовой реакцией на дискриминацию и трансфобией. Распространенность транссексуализма – 1:150 000, преобладают мужчины.
В настоящее время основными препаратами для заместительной гормональной терапии пациентов с М/Ж-транссексуализмом являются эстрогены. Что касается непосредственно препаратов эстрогенового ряда, то к настоящему времени их спектр существенно расширился в связи с появлением разнообразных форм препаратов, различных по составу, способам введения, фармакокинетике и оказываемым действиям.
Препараты эстрогенов для перорального применения
Ранее для лечения пациентов с М/Ж-транссексуализмом повсеместно применялся этинилэстрадиол, наиболее доступный и недорогой. Этинилэстрадиол является весьма эффективным препаратом, однако в связи с накопленными к настоящему времени многочисленными данными относительно его неблагоприятного действия на свертывающую систему крови и повышенного количества случаев венозного тромбоза, особенно в дозах, необходимых для лечения пациентов с транссексуализмом (50-100 мкг ежедневно), его применение не рекомендуется, особенно у пациентов старше 40 лет [Мооге Е. ег а. 2003; ^еVу А. е1 а. 2003; Тоопапз А. ^., 2003].
Тем не менее, согласно собственному опыту длительного применения ЗГТ у М/Ж-транссексуалов комбинированными препаратами этинилэстрадиола, мы наблюдали хороший эффект, заключающийся в удовлетворительной феминизации организма и отсутствии серьезных побочных действий.
Препаратов на основе этинилэстрадиола много, выбор необходимого должен отвечать таким критериям, как эффективность, безопасность, стоимость, доступность.
Приводим коммерческие названия и дозировки препаратов, содержащих этинилэстрадиол.
• Микрофоллин (СЕ^ЕОN ШСНТЕК.) содержит 0,05 мг этинилэстрадиола.
Комбинированные препараты, содержащие ципротерона ацетат и эстрогены:
• Диане-35 (зЬеппд) — 1 драже содержит 2 мг ципротерона ацетата и 0,035 мг этинилэстрадиола.
Препараты из первой группы (чистые эстрогены) мы не используем, отдавая предпочтение комбинированным препаратам, поскольку добавление прогестагена к эстрогену снижает риск развития тромбоэмболии и мастопатии, присущий лечению одним эстрогеном.
Мы отдаем предпочтение монофазным препаратам III поколения, а также Диане-35, учитывая его добавочное антиандрогенное действие, хотя дозировка ципротерона ацетата в нем, конечно, мала, поэтому в предоперационный период Диане-35 необходимо сочетать с андрокуром. В любом случае доза препарата должна быть минимально эффективной и подбираться индивидуально.
Многие исследователи рекомендуют в качестве препаратов выбора использование препаратов 17-Д- эстрадиола валерата (2-6 мг/сут — до операции), которые обладают значительно меньшим побочным тромбогенным действием [Соогеп ., 2005]. Особенно настоятельно рекомендуется его применение для заместительной терапии М/Ж-транссексуалов после операции (1-2 мг/сут).
Следует сказать, что часто пациенты с транссексуализмом самостоятельно повышают дозы препаратов, назначенных лечащим врачом, с целью добиться более быстрого и более ощутимого феминизирующего эффекта. Применение чрезмерно высоких доз эстрогенов нецелесообразно, поскольку они увеличивают частоту осложнений эстрогенотерапии и при этом не дают лучшего эффекта по сравнению с умеренными дозами. В небольшом исследовании групп, сформированных по принципу случай-контроль, было показано, что этинилэстрадиол в дозе 500 мкг/сут обладает таким же тестостеронсупрессивным свойством, как и эстрадиол в дозе 100 мкг. Очевидно, механизм данного явления состоит в так называемой «конкуренции за рецептор». Однако существуют данные о значительно лучшем росте груди при применении более высоких доз эстрогенов [Меуег ^., 1981].
В последнее время широко обсуждается возможность сублингвального применения препаратов микронизированного 17-В-эстрадиола по причине того, что такой способ приема кажется более эффективным [Рппсе ., 1996].
В рандомизированном открытом исследовании при сравнении фармакокинетических свойств сублингвального (0,25-1 мг) и перорального (0,5-1 мг) способа применения микронизированного 17-Ъ- эстрадиола (Ез^гасе®) было показано, что при сублингвальном приеме происходит значительно более быстрая абсорбция препарата в системный кровоток с более высоким подъемом уровня эстрадиола по сравнению с пероральным способом приема, причем после первых 6 ч применения происходит такое же быстрое снижение уровня эстрадиола в крови в связи с его метаболизмом в эстрон. Уровень же эстрона не зависел от пути введения, но коррелировал с дозой. Уровень эстрона сульфата зависел как от дозы препарата, так и от пути введения и был выше при сублингвальном применении. Соотношение эстрон/эстрадиол в первые 24 ч применения было существенно ниже при сублингвальном приеме препарата по сравнению с пероральным [Рппсе 1996].
Основанием полагать, что метаболизм эстрадиола зависит от пути введения препарата, явились данные следующих исследований. Перорально применяемый микронизированный 17-В-эстрадиол метаболизируется в СП-положении в эстрон в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта и печени, в результате чего соотношение эстрон/эстрадиол в периферической циркуляции составляет 5:1 [8сой К. Т. е1 а1., 1991; ЬэЪо К. А. е1 а1., 1992].
Парентеральный путь введения эстрадиола (трансдермальный, вагинальный, сублингвальный) минует начальную стадию печеночного метаболизма, и соотношение эстрон/эстрадиол при таком применении составляет 1:1-2 [81апс2ук Р.2. е1 а1., 1998; СЬеЛо^зЫ К. .]. е1 а1., 1986].
Таким образом, было показано, что сублингвальный способ применения имеет преимущества, как перед пероральным применением препаратов, так и перед некоторыми парентеральными формами: вызывая более высокий уровень активного эс-традиола в крови, он не оказывает раздражающего действия на кожные покровы, что может возникать при применении пластырей и гелей. Обследуемые пациенты не отмечали никаких неудобств при применении эстрадиола сублингвально: таблетки достаточно быстро растворяются (1-2 мин) и не имеют неприятных вкусовых ощущений [Рппсе е1 а1., 1996].
Целесообразность и безопасность данного пути применения эстрогенов до настоящего времени не исследована. Непонятно также, насколько такое лечение, сопровождающееся постоянными пиковыми концентрациями эстрадиола, более безопасно, чем создание относительно постоянной концентрации этого гормона в организме при применении эстрадиола рег оз.
В нашем отделении мы наблюдали пациентку, в течение 4 мес. принимающую ЗГТ микронизированным препаратом 17-В-эстрадиола сублингвально с хорошим феминизирующим эффектом.
Трансдермальные препараты эстрадиола: гели и пластыри
Трансдермальное применение препаратов эстрогенов сегодня нашло широкое применение, как в гинекологической практике, так и в лечении пациентов с транссексуализмом. Многими авторами эти средства (например, трансдермальный 17-В-эстрадиол в дозе 100 мкг 2 раза в неделю) предлагаются в качестве препаратов выбора по причине достаточно хорошего феминизирующего эффекта и значительно меньшего побочного тромбогенного действия [Соогеп., 2005; Магйпег М. е1 а1., 2005].
Для оценки эффективности такого вида терапии к настоящему времени накоплены данные многочисленных исследований [СатЪассш М., 2001; ^гутеп А. е1 а1., 1999].
Так, в двух открытых рандомизированных перекрестных исследованиях с участием здоровых женщин в постменопаузе, проведенных с целью сравнить концентрации и биодоступность эстрадиола и эстрона сразу после приема одной дозы и при достижении стабильной концентрации при использовании перорального эстрадиола валерата, трансдермального эстрадиола в форме геля и в форме пластыря, было показано, что при использовании таблеток и трансдермального геля с эстрадиолом одинаковые уровни эстрадиола в крови с пиковыми концентрациями достигаются через 4-5 ч после введения препарата. Не было отмечено различий в пиковых и основных концентрациях эстрадиола между гелем (56 или 67 %) и таблетками (54 %), а при использовании пластыря флуктуации были более выражены (89 % по сравнению с гелем). Биодоступность эстрадиола при лечении гелем составила 61 % по сравнению с таблетками и 109 % по сравнению с пластырем. Гель не был биоэквивалентен таблеткам или пластырю с эстрадиолом.
Таким образом, дозы, используемые в геле и пластыре, грубо соотносились друг к другу в отношении количества всасываемого эстрадиола, а биодоступность эстрадиола из таблеток была значительно выше, чем из геля. Недостаточная биоэквивалентность, различные профили эстрадиола и огромные межиндивидуальные различия, по мнению авторов, являются причиной того, что при изменении формы введения эстрогенов каждой женщине требуется индивидуальный подбор дозы Цатпеп А 1999].
Относительно трансдермального применения препаратов эстрогенов получены интересные данные о том, что накопление в коже 17-В-эстрадиола, используемого в виде геля, может искажать данные измерений уровней эстрадиола в плазме, показывая концентрации гораздо выше, чем она на самом деле в системной циркуляции ^Ь^атаЫ Т. е1 а1., 2004].
Насколько известно, в России нет практики применения пластырей с эстрогенами для ЗГТ М/Ж- транссексуалов. На Западе этот способ терапии признан достаточно эффективным, однако чрезмерно дорогим.
Кроме того, применение данного вида терапии ограничивает возможность появления раздражения на коже, а также частые случаи несостоятельности клеящей поверхности пластыря, что особенно неудобно для людей, занимающихся активными видами деятельности.
Интраназальные препараты эстрогенов
Интраназальный путь введения эстрогенов дает новый, уникальный фармакокинетический профиль: «пульсирующий». Он характеризуется быстро достигаемой максимально высокой концентрацией эстрадиола в плазме, которая затем так же быстро возвращается к исходному уровню. Интраназальный путь введения гормонов позволяет избежать эффекта первичного прохождения через печень, что приводит к появлению физиологического соотношения в крови между эстрадиолом и эстроном (0,8-1, 1), которое к тому же не зависит от принимаемой дозы. Системная экспозиция 300 мкг интраназального эстрадиола эквивалентна 50 мкг трансдермального пластыря или 2 мг орального эстрадиола [Сепаггаш А., 2001]. Как видно, эффект инт- раназального применения эстрогенов аналогичен сублингвальному.
В России нет зарегистрированных препаратов эстрогенов для интраназального применения.
Инъекционные формы эстрогенов
Многие пациенты с транссексуализмом предпочитают инъекционные формы эстрогенов, однако применение данных препаратов нежелательно в связи с возможностью создания высокого циркулирующего уровня андрогенов и повышенным риском передозировки.
Пролонгированные препараты опасны тем, что в случае возникновение экстренной ситуации, которая может потребовать срочной отмены эстрогенотерапии, отменить действие депо-препаратов невозможно.
Подкожные импланты эстрогенов
Данных по применению этих форм препаратов у транссексуалов нет. Нежелательность их применения для лечения пациентов с транссексуализмом обусловлена теми же соображениями, что и при использовании инъекционных форм. При исследовании терапии имплантами эстрогенов у женщин получены весьма хорошие результаты. Так, подкожный имплант 17-В-эстрадиола зарекомендовал себя как высокоэффективный, удобный в применении метод лечения, нормализующий метаболические изменения у молодых женщин с эстрогендефицитным состоянием [Билак Н. п. и др., 2001]. Также получены данные о преимуществах применения имплантируемых форм эстрогенов по сравнению с пероральными в отношении липидного профиля, уровень липопротеинов, глюкозы и инсулина [8ее
Так, в двух открытых рандомизированных перекрестных исследованиях с участием здоровых женщин в постменопаузе, проведенных с целью сравнить концентрации и биодоступность эстрадиола и эстрона сразу после приема одной дозы и при достижении стабильной концентрации при использовании перорального эстрадиола валерата, трансдермального эстрадиола в форме геля и в форме пластыря, было показано, что при использовании таблеток и трансдермального геля с эстрадиолом одинаковые уровни эстрадиола в крови с пиковыми концентрациями достигаются через 4-5 ч после введения препарата. Не было отмечено различий в пиковых и основных концентрациях эстрадиола между гелем (56 или 67 %) и таблетками (54 %), а при использовании пластыря флуктуации были более выражены (89 % по сравнению с гелем). Биодоступность эстрадиола при лечении гелем составила 61 % по сравнению с таблетками и 109 % по сравнению с пластырем. Гель не был биоэквивалентен таблеткам или пластырю с эстрадиолом.
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.