Эндометрий имеет мезенхимное происхождение. Пластичность мезенхимальной ткани обусловлена местным стероидогенезом. Хотя эта ткань гормонозависима, она обладает определенной автономией, которая сохраняется после менопаузы. И эстрогены, и прогестерон инициируют биохимические процессы паракринной и аутокринной систем, способствующих росту железистого эпителия эндометрия и стромальных клеток слизистой тела матки. Пролактин также обеспечивает рост клеток слизистой тела матки. Продукция слизи железами эндометрия регулируется сочетанным эффектом прогестерона с эстрогеном и пептидным гормоном релаксином.
Таким образом, эндометрий обладает памятью, пластичностью и регенеративными свойствами, являясь мишенью для яичниковых гормонов. Он может автономно регулировать работу своего ферментного аппарата и локальной иммунной системы, он способен к стероидогенезу, вырабатывая не только эстрадиол и сульфат эстрона, но и андрогены, простагландины, маркерные протеины, факторы роста (эпидермальный фактор роста фибробластов, трансформирующие факторы роста 1а, Ib, инсулиноподобные факторы роста 1 и 2 — ИПРФ1, ИПРФ2). Концентрация ИПРФ1 и его рецепторов зависит от эстрогенов. ИПРФ1 обеспечивает митотический эффект эстрогенов в эндометрии. Наоборот, действие прогестерона, который подавляет митотический эффект эстрогенов и вызывает дифференциацию эндометрия, зависит от действия ИПРФ2.
В постменопаузе функциональный слой эндометрия атрофируется, хотя его базальный слой остается и сохраняет гормональные рецепторы. В эндометрии уровень эстрадиола и сульфата эстрона намного превышает концентрацию в венозной крови матки и периферической крови.
Кровеносные сосуды эндометрия и миометрия имеют гормональные рецепторы. В репродуктивном возрасте скорость кровотока в сосудах матки зависит от уровня эстрогенов. Они увеличивают индекс пульсации и снижают индекс сопротивления сосудов матки. В постменопаузе васкуляризация матки снижается в связи со склерозом сосудов.
На метаболизм клеток эндометрия влияют следующие факторы:
♦ объем жировой ткани организма (в ней происходит ароматизация, хранение, высвобождение гормонов); ♦ состояние эндокринной системы, в том числе гормоны щитовидной железы; ♦ рецептивность эндометрия (в т.ч. к андрогенам надпочечников); ♦ местные и местнозональные инфекции; ♦ токсические факторы; ♦ эстрогеноподобные или антиэстрогенныепрепараты, фитоэстрогены; ♦ системные и метаболические заболевания.
Состояние гемостаза в перименопаузе Система гемостаза в перименопаузе характеризуется повышением уровня фибриногена, факторов VIIa, VIIc, ингибитора активатора плазминогена1, связанных с инсулинорезистентностью и дислипопротеинемией. Повышается резистентность к инсулину, развивается гипергликемия, значительно повышается уровень холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и апобелков В, происходит отложение триглицеридов в липоцитах, что способствует ожирению, развивается гиперкоагуляция со снижением противосвертывающего потенциала, прогрессирует дисфункция эндотелия, в результате чего повышается АД, развивается атеросклероз. Одним из проявлений метаболического синдрома является повышение уровня гомоцистеина (на фоне дефицита витаминов В6, В12, фолатов).
Гипергомоцистеинемия приводит к повреждению стенок сосудов, десквамации эндотелия, пролиферации гладких миоцитов и утолщению интимы сосудов, усилению агрегации тромбоцитов, гиперкоагуляции с повышением частоты артериальных и венозных тромбозов.
Кровеносные сосуды эндометрия и миометрия имеют гормональные рецепторы. В репродуктивном возрасте скорость кровотока в сосудах матки зависит от уровня эстрогенов. Они увеличивают индекс пульсации и снижают индекс сопротивления сосудов матки. В постменопаузе васкуляризация матки снижается в связи со склерозом сосудов.
Из многочисленных нарушений в перименопаузе особую значимость имеют гиперпластические процессы эндометрия.
Установлено, что патологическое течение климактерия чаще наблюдается у женщин с наследственной опухолевой отягощенностью в отношении органов репродуктивной системы. Генетическая предрасположенность к гиперпластическим процессам в гормонозависимых органах-мишенях означает наследование по рецессивному типу конституциональных и эндокринно-обменных особенностей: нарушение овуляции, метаболизм стероидных гормонов, ожирение, сахарный диабет.
Таким образом, общими причинами развития гиперпластических процессов гениталий являются сочетание гиперэстрогенемии, дисбаланс жирового и /или углеводного обмена.
Большое значение при установлении причин возникновения гиперпластических процессов эндометрия имеет сбор анамнеза. Необходимо выяснить, как протекала беременность у матери, не было ли гормональной коррекции в период гестации, родовых травм и инструментальных пособий при родоразрешении, которые неблагоприятно влияют на плод, могут индуцировать раннее половое созревание, опухоли мозга и, как следствие, гиперпластические процессы эндометрия. Одним из признаков маточных кровотечений в климактерии являются ановуляторные расстройства овариально-менструального цикла и обильныециклические менструации в период становления функции. Кроме того, хронические воспалительные заболевания гениталий и их длительная и беспорядочная терапия могут обусловить развитие кушингоидного, гипоталамического синдромов и патологической трансформации эндометрия. Осложнения после родов и абортов, инструментальные пособия в родах, абдоминальное родоразрешение, оперативные вмешательства на внутренних гениталиях могут привести к нарушению гормональной рецепции матки, что в последующем может проявиться гиперпластическими процессами эндометрия.
Факторы, способствующие развитию гиперпластических процессов эндометрия, включают внутренний эндометриоз, миому матки, цервикальные полипы, заболевания шейки матки и ее диатермокоагуляцию ввиду частого сочетания перечисленной патологии с избыточной пролиферацией эндометрия.
К маркерам групп риска возникновения гиперпластических процессов эндометрия относятся гиперпластические процессы в яичниках, являющиеся источником гиперэстрогенемии: стромальная гиперплазия, фолликулярная киста с гиперплазией тека- и/или гранулезных клеток.
Вероятность патологической трансформации эндометрия в перименопаузе возрастает при увеличении периода циклической деятельности репродуктивной системы. У практически здоровой женщины он составляет примерно 31,2 года, а у больных раком эндометрия — 33,6 года. Таким образом, позднее наступление менопаузы повышает риск развития гиперпластических процессов эндометрия.
Факторами, способствующими возникновению гиперпластических процессов эндометрия, считаются умственное и физическое перенапряжение, воздействие профессиональных вредностей, особенно в сочетании с неблагоприятным преморбидным фоном, эмоциональными и сексуальными расстройствами, ведущими к неврозоподобным состояниям; кроме того, отрицательно влияют патология гепатобилиарной системы, желудочно-кишечного тракта, щитовидной железы, гипертоническая болезнь и нарушение иммунитета.
Выделяют и ятрогенные причины развития гиперпластических процессов эндометрия, к которым относятся длительное лечение эстрогенами без применения гестагенного компонента, а также заместительная гормональная терапия при первых расстройствах менструального цикла с целью профилактики климактерических нарушений.
На сегодняшний день факторы риска развития гиперпластических процессов эндометрия изучены недостаточно. Достоверно идентифицированы лишь маркеры пренеопластических состояний. Тем не менее, в 5-15% случаев гормонозависимые формы рака эндометрия возникают на фоне гиперпластических процессовэндометрия, и чаще всего малигнизация происходит в пременопаузе. Поскольку до сих пор не установлено, существует ли преклиническая стадия рака и сколько длится доинвазивный период, то ряд авторов предлагает лечить атипическую гиперплазию эндометрия как рак.
В связи с этим изучение и выявление факторов риска развития гиперпластических процессов эндометрия в пременопаузе имеет большое практическое значение, поскольку позволит осуществлять систематический онкологический контроль и целенаправленно блокировать гиперпластические процессы эндометрия. Это возможно при правильной оценке механизмов развития патологии.
Эндометрий — это гормоночувствительная ткань, способная к циклическому обновлению почти всего клеточного состава в ответ на гормональное влияние.
Реализация нейроэндокринной регуляции репродуктивной функции сводится к воздействию половых стероидных гормонов. Выраженность их биологического эффекта зависит как от уровня и скорости синтеза, так и от состояния воспринимающих механизмов -рецепторной системы. Наиболее важным признается регуляторное действие стероидов на ядерный аппарат клетки, что влияет на активность ферментов, транспорт веществ, продукцию белков и нуклеотидов. Нарушение гормонального омеостаза может приводить к изменению роста и дифференцировки клеток эндометрия и индуцировать гиперпластические процессы.
Патологическая трансформация эндометрия происходит на фоне относительной или абсолютной гиперэстрогенемии, значительно реже — при нормальном гормональном статусе. Эстрогены считаются основным фактором, вызывающим избыточную пролиферацию эндометрия при отсутствии достаточного влияния прогестерона.
Общепризнанной является концепция о двух патогенетических вариантах гиперпластических процессов эндометрия и рака тела матки. Первый, гормонозависимый, характеризуется хронической гиперэстрогенемией с нарушением жирового и углеводного обмена, возникновением гиперпластических изменений, очагов атипической гиперплазии и рака. Для второго, «автономного» варианта, эндокринные и обменные сдвиги не играют существенной роли, но характерно сочетание фиброза стромы яичников с атрофией эндометрия, на фоне которой обнаруживаются полипы, очаговая атипическая гиперплазия и рак. Эндогенными причинами гиперэстрогенемии являются:
1) нарушение овуляции, приводящее в условиях недостатка прогестерона в перименопаузе к абсолютной или относительной гиперэстрогенемии (персистенция и атрезия фолликулов);
2) гиперпластические изменения в яичниках, сочетающиеся с повышенной секрецией эстрогенов (фолликулярные кисты, гиперплазия тека-ткани и хилюсных клеток, склерокистозные яичники);
3) экстрагонадные процессы при дисбалансе жирового обмена, заболеваниях печени, гипотиреозе.
O. K. Хмельницкий на основе клинических, биохимических и гистологических критериев выделяет несколько типов гиперэстрогенизма:
1) в результате воздействия больших доз эстрогенов в нециклическом режиме при опухолях яичников, надпочечников;
2) функциональный (метаболический), развивающийся вследствие дисрегуляции секреции эстрогенов или их метаболитов;
3) тканевой, наблюдающийся на фоне повышенной рецептивной чувствительности слизистой оболочки матки при нормальной и даже пониженной продукции эстрогенов;
4) ятрогенный, индуцированный длительной или высокодозной эстрогенотерапией.
Помимо повышения уровня эстрогенов в пременопаузе имеют место качественные изменения: определяются эстрогеноподобные гормоны (фенолстероиды), секретируемые преимущественно гиперплазированной стромой яичников и ингибирующие гипоталамо-гипофизарную систему.
Ятрогенные формы гиперэстрогенизма, часто ведущие к гиперпластическим процессам эндометрия, индуцирован как заместительной монотерапией эстрогенами, так и назначением негормональных препаратов эстрогеноподобного действия (например, дигиталис). Эффект их реализуется на клеточном уровне через ряд биохимических превращений, способствующих росту железистого эпителия и стромальных клеток эндометрия.
Слизистая оболочка матки имеет свой ферментный аппарат, представленный зстронсульфатазой, сульфотрансферазой и 17-гидроксидегидрогеназой, которые обеспечивают конверсию эстрадиолз в эстрон, имеющий меньшее сродство к эстрогеновым рецепторам, а также 21-гидроксилазой и ароматазой, превращающими андрогены в эстрогены. В эндометрии на местном уровне вырабатываются эстрадиол, сульфат эстрона, пролактин, простагл’андины, андрогены, маркерные протеины и факторы роста. Изменения энзимной активности эндометрия могут привести к увеличению локального эстрогенового биосинтеза, что способствует развитию гиперпластических процессов эндометрия. Кроме того,установлено, что способность клеток эндометрия к запрограммированной гибели в физиологических условиях блокируется повышенной экспрессией фактора некроза опухоли, эпидермального фактора роста, отдельных протоонкогенов (Bcl-2). При этом равновесие в системе апоптоз — пролиферация смещается в сторону последней, что также способствует возникновению гиперпластических процессов эндометрия.
Предполагается, что старение или самоуничтожение клетки предотвращает дальнейшее накопление хромосомной нестабильности. Состояние физиологического старения клеток эндометрия ассоциируется с ограничением возможности поддерживать синтез ДНК на линейных хромосомах. Это проявляется укорочением теломер. В «бессмертных» клетках, представляющих субстрат для опухолевого роста, длина теломер остается исходной, что связано с активностью теломеразы. Таким образом, при ее повышении с каждым делением клетки вероятность событий, увеличивающих число мутаций, будет возрастать. А это, в свою очередь, детерминирует развитие как гиперпластических процессов эндометрия, так и опухоли.
Так, особенности метаболизма и функционирования эндометрия на клеточном уровне оказывают значительное влияние на процессы деления, дифференцировки и апоптоза, а также инактивации рецепторной системы.
Многофакторность патогенеза гиперплазии определяется тем, что она развивается на фоне нарушений обмена веществ, стероидогенеза на уровне организма и в эндометрии в различные возрастные периоды, по фазам менструального цикла, при доброкачественных и злокачественных опухолях матки.
Таким образом, патогенез гиперпластических процессов эндометрия обусловлен общими эндокринными и метаболическими сдвигами, приемом эстрогеноподобных препаратов, а также параллельно происходящими локальными процессами в эндометрии, определяемыми состоянием рецепторной, ферментной, иммунной систем и местным инфицированием.
Перименопауза: функциональные особенности эндометрия
- Перименопауза и ее характеристика
- Гиперпластические процессы эндометрия в перименопаузе
Так, особенности метаболизма и функционирования эндометрия на клеточном уровне оказывают значительное влияние на процессы деления, дифференцировки и апоптоза, а также инактивации рецепторной системы.
Вся жизнь женщины подконтрольна гормональным изменениям, вхождение в климактерический период не является исключением. Возможно, самые кардинальные изменения гормонального фона происходят именно в это время. Изменения касаются выработки эстрогенов и прогестерона, что становится причиной атрофии слизистой матки, также изменяется регулярность наступления менструаций, а со временем они прекращаются полностью.
Толщина эндометрия матки в норме в детородном возрасте и при менопаузе может отличаться, но даже в этот период она не должна превышать нормативных значений. В противном случае следует проводить дополнительные исследования на предмет выявления гинекологических патологий.
Какие изменения происходят с возрастом
У женщин детородного возраста толщина слизистой матки постоянно меняется из-за цикличности ее развития. В норме к 23-му дню цикла она может достигать 18 мм, это время, когда слизистая набирает свою максимальную толщину. Эндометрий при климаксе понемногу истончается, и это считается нормально, так как атрофический процесс происходит не резко. Постепенная атрофия эндометрия во время менопаузы должна привести к тому, что его толщина фиксируется на 5 мм.
Причины и признаки изменения толщины эндометрия
Как мы уже оговаривали ранее, толщина эндометрия при климаксе со временем снижается и фиксируется на одном значении. Если же этого не происходит и клетки слизистой оболочки продолжают разрастаться, что приводит к чрезмерному увеличению эндометрия, это говорит о наличии определенной патологии, вызванной гормональной перестройкой организма в период климакса. Это заболевание называется гиперплазия эндометрия, оно требует обязательного лечения. Выявить данное состояние можно лишь на УЗИ, поскольку длительное время гиперплазия при климаксе может никак себя не проявлять, а уже при серьезном разрастании вылиться в обильные кровотечения с сильными болями внизу живота.
Вызвать гиперплазию эндометрия в климактерический период могут не только гормональные изменения, но и другие причины негормонального характера:
Чрезмерное разрастание эндометрия очень опасно тем, что является предраковым состоянием для слизистой матки. Основная проблема раннего диагностирования заключается в том, что процесс запускается во время наступления менопаузы, а яркие симптомы появляются уже с ее приходом или даже в постменопаузу. Очень часто женщины не обращают внимания на боли во время месячных или даже на кровотечения в середине цикла, ведь это естественные процессы для начала климактерия. Заподозрить неладное женщина может при проявлении этой симптоматики после полного прекращения менструации.
Есть несколько видов гиперплазии эндометрия:
- железистая. В этом случае разрастаются железистые клетки, а соединительная ткань остается неизменной. Такая разновидность разрастания эндометрия менее всего подвержена озлокачествливанию. При быстром обнаружении поддается лечению;
- кистозная. Внешне железы, которые увеличились в объеме, напоминают пузыри. Эпителиальная ткань также видоизменяется. Данная разновидность имеет высокий риск перерождения в онкологию;
- кистозно-железистая. Разросшиеся железистые клетки формируют кисты, наполненные секретом желез, в которых нарушился отток;
- очаговая. Слизистая разрастается не равномерно, а на определенных участках, чувствительных к гормональному воздействию. Как следствие, формируются полипы склонные к озлокачествливанию;
- атипическая. Кроме функционального слоя разрастанию подвержен и глубокий слой слизистой. Такая разновидность гиперплазии эндометрия чаще остальных перерождается в злокачественное образование. Это хоть и редкая, но сложно поддающаяся лечению разновидность, чаще всего требующая полного удаления матки.
В период менопаузы обычно обнаруживается железисто-кистозная форма гиперплазии эндометрия.
Методы лечения
Поскольку практически все гинекологические заболевания в период менопаузы вызваны гормональными изменениями в организме, лечение проводится в основном при помощи гормональных медикаментов, в тяжелых случаях при помощи оперативного вмешательства.
При паталогическом разрастании эндометрия могут назначаться следующие препараты:
- гестагенные медикаменты (Дюфастон, Гестринон). Лечение проходит от 3 месяцев до полугода, затем делают УЗИ для контроля. Эта группа препаратов не имеет противопоказаний и может назначаться всем женщинам с разрастающимся эндометрием;
- внутриматочная спираль оказывает влияние только на слизистую и не затрагивает другие органы, но повышается вероятность возникновения кровотечений на протяжении первого полугодия. Срок установки спирали составляет 5 лет;
- агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона назначаются женщинам после 50-ти лет. Лечить пациентку таким методом нужно не более полугода, так как он усиливает проявление климактерических признаков.
Хирургическое лечение гиперплазии эндометрия подразумевает его полное выскабливание под общим наркозом с последующим отправлением биоматериала на гистологическое исследование. После хирургического вмешательства назначается поддерживающая гормональная терапия с применением медикаментов, указанных выше.
Важно не пускать на самотек любые изменения эндометрия, особенно во время климакса, поскольку у данных патологий очень высокий риск перерождения в злокачественные образования. Чтобы не допустить этого, следует периодически посещать гинеколога, правильно питаться, вовремя лечить инфекции и правильно эксплуатировать внутриматочную спираль.
Хирургическое лечение гиперплазии эндометрия подразумевает его полное выскабливание под общим наркозом с последующим отправлением биоматериала на гистологическое исследование. После хирургического вмешательства назначается поддерживающая гормональная терапия с применением медикаментов, указанных выше.
Давайте будем совместно делать уникальный материал еще лучше, и после его прочтения, просим Вас сделать репост в удобную для Вас соц. сеть.